辨治經(jīng)斷前后諸證醫(yī)案二則

何蘊(yùn)良，萬(wàn)生芳，徐曉娟，魏昭暉，馬欣欣，郭 倩

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)教研室，甘肅 蘭州730000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075；4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州730000；5.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州730000）

經(jīng)斷前后諸證是指圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅，面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、眩暈耳鳴、情志不寧，或伴有月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)等有關(guān)癥狀［1］。《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。地道不通，故形壞而無(wú)子也。”女性天癸至與竭、月經(jīng)潮與絕、生殖功能之盛衰，皆由腎氣之盛衰決定，而五臟之中，腎衰獨(dú)早［1］。圍絕經(jīng)期婦女年近半百，腎陽(yáng)虛衰，或素體虛弱，或房事不節(jié)，致腎氣損傷，命門(mén)火衰，且女性經(jīng)帶胎產(chǎn)皆賴(lài)于血，七七之年，精血已傷，日久累及腎中真陰。腎陰陽(yáng)失調(diào)，波及心、肝、脾等臟腑，加之諸多因素，常兼夾氣郁、痰濕、瘀血等。

劉某，48歲，已婚，2018年元月14號(hào)初診。月經(jīng)先后不定期半年，月經(jīng)紊亂無(wú)期，經(jīng)量少、色淡質(zhì)稀，并覺(jué)心中悸動(dòng)、面紅如妝、五心煩熱、暮熱早涼、咽痛如灼，平素月經(jīng)紊亂，腰膝足趾發(fā)涼、畏寒喜暖，舌質(zhì)淡苔薄白，脈虛數(shù)。西醫(yī)診斷為絕經(jīng)綜合征。中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證，腎陽(yáng)虛證。治擬補(bǔ)腎壯陽(yáng)，引火歸元。藥用肉桂3g，黃連5g，仙茅10g，仙靈脾10g，車(chē)前子10g，牛膝10g，熟地20g，山茱萸20g，玄參15g，麥冬15g，黨參15g。7劑，日1劑，水煎服，1日3次。癥狀好轉(zhuǎn)，繼服7劑，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，加減服2個(gè)月后癥狀基本消除，經(jīng)期恢復(fù)。隨診3個(gè)月未見(jiàn)反復(fù)，減量持續(xù)服用。

按：患者正值婦女“七七”之年，沖任不和，血海蓄溢失常，故月經(jīng)紊亂無(wú)期；腎氣漸衰，天癸漸竭，精血衰少，經(jīng)少色淡質(zhì)稀；舌質(zhì)淡，脈虛提示腎陽(yáng)虧虛，舌淡苔薄白示腎氣不足，精血虧損；腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛則寒凝于下焦，故腰膝發(fā)涼，畏寒喜暖。精血不足，陰不維陽(yáng)，陰虛內(nèi)熱，虛陽(yáng)上越則面紅如妝、五心煩熱、咽痛如灼；火炎于上，氣上沖胸，則見(jiàn)心中悸動(dòng)、眠差。因圍絕經(jīng)期婦女自年過(guò)六七便腎氣自半，精血不足，多陰虛火旺，上熱顯而易查，但下寒易被忽略。此證診時(shí)要點(diǎn)在于抓住舌質(zhì)淡、苔薄白，脈虛，結(jié)合腰膝足趾發(fā)涼、畏寒喜暖而慮其腎陽(yáng)之虛損。用肉桂引虛陽(yáng)歸于命門(mén)，肉桂之氣味俱厚，溫而不燥，有寓行于補(bǔ)、補(bǔ)而不滯之效，《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯》［2］中提出“龍雷之火上奔無(wú)制者，加肉桂粉”，既引浮越之虛陽(yáng)回歸，又補(bǔ)腎助陽(yáng)，標(biāo)本兼顧。黃連合肉桂以取交通心腎之效，正如韓懋《韓氏醫(yī)通》所云“黃連生用為君，佐官桂少許……能使心腎交于頃刻”，更配合車(chē)前子、牛膝引火下行，助浮越之虛陽(yáng)下歸。另加仙茅、仙靈脾溫腎壯陽(yáng)，熟地、山茱萸滋陰補(bǔ)腎，玄參、麥冬滋陰降火，黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血。諸藥合用，溫下清上，故可消除癥狀、恢復(fù)經(jīng)期。

李某，45歲，已婚，2018年10月2日初診。月經(jīng)后期2個(gè)月，加重伴見(jiàn)陰道黑褐色分泌物不盡半月。現(xiàn)月經(jīng)后期未至，且9月20日至今陰道有少量黑褐色分泌物不盡。末次月經(jīng)2018年8月15日，經(jīng)量適中、色紅、夾有血塊、色紫暗，陰癢，腹痛，腰部酸脹。平素月經(jīng)先后不定期半年，經(jīng)前陰癢，經(jīng)色鮮紅，腰酸疲乏，頭暈耳鳴，烘熱汗出，兩顴潮紅，五心煩熱，午后潮熱，易急躁，眠差多夢(mèng)易醒，舌質(zhì)紅少苔，舌上裂紋，舌下脈絡(luò)色紫，脈細(xì)數(shù)略澀。西醫(yī)診斷為絕經(jīng)綜合征。中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證，陰虛血熱夾瘀。治擬滋陰補(bǔ)腎，涼血止血兼祛瘀。藥用女貞子30g，墨旱蓮30g，五靈脂15g，炒蒲黃15g，赤芍15g，熟地15g，黃柏10g，南沙參15g，黃芪15g，車(chē)前子30g，薏苡仁20g，茯苓15g，夜交藤30g，炒貫眾15g，地膚子15g，白鮮皮15g，蒼術(shù)15g，枸杞子15g。7劑，水煎服，日1劑，1日3次。服7劑后陰道黑褐色分泌物已凈，透明帶下，陰部瘙癢消失，頭暈耳鳴減輕，睡眠改善偶有早醒，舌紅苔薄，脈細(xì)。藥用熟地黃15g，山藥20g，山茱萸10g，知母10g，黃柏10g，菟絲子15g，桑椹子15g，澤瀉10g，生地15g，酸棗仁10g，夜交藤30g，香附10g，炙甘草6g。再服7劑。諸癥好轉(zhuǎn)，月經(jīng)周期恢復(fù)，隨診3個(gè)月未反復(fù)。

按：患者月經(jīng)后期未至，且陰道少量出血不凈近半月，平素經(jīng)血夾紫黯血塊，腹痛，并見(jiàn)腰酸疲乏、兩顴潮紅、汗出潮熱，急躁，眠差，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)略澀等。又正屬?lài)^經(jīng)期，故為經(jīng)斷前后腎陰虛血熱夾瘀之證。《辨舌指南》述“舌色鮮紅，無(wú)苔點(diǎn)，舌底無(wú)津，舌面無(wú)液者，陰虛火炎也”。舌質(zhì)紅且舌苔少提示陰液虧虛，火熱上炎，煎熬津液；陰液虛損，舌體失濡潤(rùn)則見(jiàn)舌紅而有裂紋，示熱盛傷陰，脈細(xì)數(shù)也示陰虛火炎；腎精虧虛，沖任失養(yǎng)，則經(jīng)期紊亂，且陰虛火旺，血熱迫血妄行，則見(jiàn)陰道少量出血難凈；情志不節(jié)，肝氣不舒，沖任不調(diào)，經(jīng)血運(yùn)行不暢則經(jīng)血夾有紫暗血塊，瘀阻胞宮而見(jiàn)腹痛之癥，舌下脈絡(luò)紫，脈略澀也示內(nèi)有血瘀；腎精血不足則血燥生風(fēng)，陰部失榮而瘙癢；腰府失養(yǎng)，則腰酸腿軟；腎陰虧損，腎水虧于下，心火亢于上，虛火擾亂神明故夜寐不安；虛火上擾清空，則頭暈耳鳴；腎精血虧虛，肝血失養(yǎng)，肝氣不舒則易急躁；烘熱汗出，兩顴潮紅，五心煩熱，午后潮熱皆為腎陰虛火熱之癥。前方女貞子、墨旱蓮填補(bǔ)腎精腎陰，赤芍涼血止血、散瘀，失笑散活血祛瘀、止痛，黃柏、地膚子、白鮮皮等清熱、止外陰癢，南沙參、熟地補(bǔ)氣滋陰養(yǎng)血，夜交藤交通心腎，還以枸杞子滋補(bǔ)肝腎，黃芪、蒼術(shù)固護(hù)脾胃防諸藥過(guò)于寒涼傷脾。后諸證減輕，但仍見(jiàn)舌質(zhì)紅而少苔，提示體內(nèi)虛火未去，腎陰虧虛，故用質(zhì)地柔潤(rùn)之熟地、山茱萸滋陰養(yǎng)血，知母、黃柏滋陰降火，菟絲子、桑椹子滋補(bǔ)腎陰，澤瀉導(dǎo)余熱從下而出，生地、夜交藤、酸棗仁交通心腎，香附疏肝理氣。腎陰得補(bǔ)，月經(jīng)恢復(fù)，諸證漸愈。