張西儉脈法指導危急重癥治療經驗

張 旗，陳中沛

（1.四川省合江縣中醫醫院，四川 合江 646200；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

張西儉系首屆全國名中醫，全國第4、5、6批名老中醫師帶徒指導教師，深研脈診，筆者從師習脈，用于指導急危重癥中醫治療收效較佳，總結如下。

1 診法特色

“理法方藥串珠玉，四診合參脈當先”。張師診病，切脈為先，意義在于不受先行問診的干擾，集中注意力，盡量通過體察脈象這一充分客觀的指征，司外揣內，分析內在病機。判析病機在于判定病性，判別病位，判斷病勢。其生理基礎是藏象學說和氣機氣化學說（判別氣血盛衰虛實）。此外，還需考慮老年人脈大，除實邪因素，陰不斂陽，還需兼顧扶正；久病之人用藥需顧護胃氣等。四診合參，不可偏廢。

2 脈法意義

張師曾言，傳統脈學的核心內容或最終的目的是通過脈象認知達到對病（癥、證）的認知，以探討脈象變化與病（癥、證）的相關性為宗旨。

“一脈多病”、“一病多脈”是廣見的現象，因其廣見性，就否定了“脈象主病”需要“同病一脈”、“異病異脈”的前提，脈象與病、癥、證之間在客觀上呈現錯綜多變的狀態，則兩者在現象屬性上的專一性即使少數病例可證，多數病例不可證，這種專一性是偶見的，如此必然導致“脈象主病”模式在應用時陷于莫衷一是的困局［1］。

張師脈法對于既往脈診有諸多推陳出新之處，將張師脈法推廣對于提高中醫脈診能力進而增強臨床水平有極大意義：①“有無理論”取自《內經》“有則為實，無者為虛”，直接聯系了脈診與病機結構，將“癥與理”相聯系；②“脈氣”、“脈質”理論是對教材脈診凡28脈的高度概括，入門起來相對簡易；③張師脈法中關于“郁、滿、糊、亢、氣點、氣團”等概念的描述為常規理論所未及而又有較大的臨床意義。

張師脈法另有兩點可取之處：①以體察脈象之客觀，揣測人體內在氣機、病機，理論聯系實際，并非空中樓閣毫無依憑，牢固建立“鐵桿中醫”對中醫理論的信心；②通過認識“脈氣”、“脈質”的基礎是脈力，力是物體之間的相互作用。以我之指力，感受患方之脈力，易于通過物理學的直觀脈力而認識中醫學脈診的其他概念，不至引起“玄學”方面的質疑［2］。

3 病案舉隅

重癥鼻衄案。羅某，男，31歲，2018年2月6日經耳鼻喉科轉入。右脈大帶弦、虛、澀感。左脈因造瘺術后干擾不取。舌暗苔白厚膩糙。反復左鼻出血13天，再發6h。入院前先后3次在市內兩家醫院及我院耳鼻喉科行“前鼻孔填塞術”、“左鼻出血等離子燒灼止血術”2次等，血紅蛋白從100g/L降到58g/L。予頸部冷敷后鼻出血可短時間緩解，但仍反復，伴噴嚏，咽喉異物感（鼻出血后漏咽喉部形成血凝塊）致惡心欲吐，甚者有窒息之危。納可，大便調，無尿，眠可。高血壓病史4年，維持血透3年。肝功、凝血功能、血小板基本正常。藥用人參9g，黃芪40g，赤石脂30g，三七粉6g（兌服），血余炭15g，地榆炭30g，茜草炭15g，藕節炭15g，地黃炭30g，蒲黃炭15g，地榆30g，當歸20g，天麻10g，石決明30g，鉤藤15g，桑葉30g，白芍20g，麻黃10g，辛夷15g，蒼耳子15g，枇杷葉30g，炒蒼術15g，姜半夏15g，炮姜15g。3劑，水煎，每劑為3包，每包濃縮為50mL。8日中午、晚上服藥后夜間未再鼻出血直至出院。11日查前癥均減，舌同前，脈大，虛、澀感減弱，弦感較前明顯。上方麻黃減為5g，蒼耳子減為10g，人參減為5g，再服3劑。同時輸注6U懸浮紅細胞，12日查Hb92g/L。隨訪半年，未再鼻血。

按：脈診考慮為脈大為勞，脈虛亦為勞。尿毒癥病久，脾腎本虛，現氣隨血脫，陰不斂陽，故脈大；帶弦，兼有外感癥狀當證外感；又患者體形高大，高血壓病史，故脈弦又證肝亢；脈大亦為肝陽上亢、陽氣浮越、外脫之兆，但此時尚有胃、有根，故暫無厥脫之危。根據張老脈法基礎之氣機論，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，脈象大而弦，略澀，帶虛氣，不耐重按，“脈大為勞，脈虛亦為勞”，故以虛為主。弦者有三，失血傷陰、肝陽上亢、感寒；澀者，失血傷陰也。結合舌象，虛多，實邪稍有。處方方藥雖多達24味，但藥中肯綮，故見效甚捷。二診時脈氣見盛，故減少麻黃、蒼耳子、人參以防助陽氣亢張而出血、血壓高。取舍之間，脈診為重。

多發皮膚感染案。劉某，男，72歲，2018年3月29日初診。雙脈沉細數，重按有弦象，余力不絕。舌暗紅無苔，中有細裂紋。反復蛋白尿8年，血透伴下肢癤腫1個月。四肢多處暗紅色癤腫（20余處），觸之柔軟波動感，觸痛明顯。左腰背部大片皰疹，片狀結痂，可見4cm×4cm大小淡紅糜爛面。下肢尤足踝以下大片皮屑脫落。尿蛋白-。癤腫穿刺液培養示金葡菌，多重耐藥。診斷為腎病綜合征，2型糖尿病，多發性癤腫，泛發性體股癬，帶狀皰疹，血小板減少。曾予五水頭孢唑林鈉抗感染半月，現口服甲潑尼龍20mg、日1次，其他口服藥物10余種。脈力沉細，為虛象，病在脾腎；數為陽邪，化熱之征；弦為陰陽不諧，或濕濁陰邪為患；重按方得，余力不絕，可見病邪之深沉內蘊。舌象示傷陰耗津。為脾腎虧虛兼有血熱傷陰。藥用白術30g，熟地15g，山茱萸15g，茯苓15g，山藥30g，側柏葉15g，炒蒺藜30g，白鮮皮30g，黃芪40g，玉竹30g，石斛30g，麥冬50g，川芎15g，玄參15g，赤石脂30g，地榆30g，川牛膝30g，地骨皮15g，仙鶴草60g，炙枇杷葉30g。6劑，每日1劑。4月4日二診。脈位由沉細轉中位之勢，細數轉滑數之勢。舌較前生苔，但顆粒粗糙。前癥狀部分緩解，未再透析，癤腫疼痛減輕，但癤腫破潰滲液滲血，此消彼發。納呆，尿量略減少，有熱化之勢，故減部分滋膩之品山茱萸、山藥、麥冬，酌加解毒（白花蛇舌草）、活血止血（三七粉）、利水（葶藶子）、醒胃（木香）之品。藥用白術30g，熟地15g，皂角刺30g，白花蛇舌草30g，白鮮皮30g，側柏葉30g，炒蒺藜30g，三七粉6g（兌服），黃芪40g，玉竹30g，石斛30g，木香30g，川芎15g，葶藶子5g，赤石脂30g，地榆30g，川牛膝30g，當歸30g，仙鶴草60g，炙枇杷葉30g。12劑。4月18日三診，右脈中沉位，弦數帶澀，左脈沉細澀。舌中部少苔，兩側生白苔。癤腫已不痛，破潰處結痂，雙下肢脫皮減少，但胸背感熱即癢，納增，尿量可，脈示肝胃、營陰受損，血熱未盡，又生胃熱、風熱。藥用白術30g，生地30g，皂角刺30g，蟬蛻10g，白鮮皮30g，生麥芽30g，炒蒺藜30g，烏梅10g，紅花15g，石斛30g，天花粉15g，砂仁10g（后下），桃仁15g，石膏30g，赤石脂30g，烏梢蛇10g，川牛膝30g，茵陳30g，仙鶴草60g，白芍20g，制黃精30g，當歸20g，丹參30g，白花蛇舌草30g。12劑。5月2日四診。右脈中沉位，略弦，左脈沉細澀。下肢癤腫基本痊愈，未見新發。皰疹結痂，下肢未再脫皮。甲強龍片逐漸減少至每日4mg。前方去石膏、白花蛇舌草、烏梅，繼續健脾益腎，活血祛風。

按：張老認為，經云“有則為實，無者為虛”，為實者除之，虛者扶之。在此基礎上進一步考慮，實者有多種邪氣因素，如濕與熱結，風與寒協，顧其一端，起效困難；而虛者需調陰陽。如本例，熱毒于血，營陰受損，治之以中焦，脾氣、胃陰均當顧及，治之以清血熱，還有祛風、養陰。“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”［3］但患者為血熱，如涼血則礙氣，如溫運又增熱；如何治之？活血之中，當顧養陰。陰陽的關系，在脈診中得到充分體現。脈診在整個治療過程中，起到把握病機的關鍵作用。

難治性腎病綜合征案。劉某，女，54歲，2015年2月2日初診。雙脈沉細弱，重按稍有弦象。舌淡苔灰厚膩，邊有齒痕。反復水腫伴蛋白尿6個月，咳嗽2天。先后在數家附屬醫院予中藥（具體不詳）及激素沖擊繼而口服治療，繼發類固醇性糖尿病，2月2日接診時補充診斷為雙眼高眼壓癥、雙眼激素性青光眼？雙眼玻璃體混濁、雙眼視疲勞。口服藥物10余種。脈力沉弱兼細，為虛象，病在脾腎；弦為傷陰，或水濕陰邪為患之征。結合舌象，兼有濕濁。為脾腎虧虛兼有濕濁。藥用白術40g，通草30g，白芍30g，枇杷葉50g，枳殼15g，桔梗10g，黃柏30g，砂仁10g（后下），桂枝10g，石決明30g，鉤藤15g，天麻15g，葛根30g，蟬蛻15g，僵蠶15g，熟大黃5g，姜黃15g，天花粉30g，薄荷15g，苦參15g。3劑，每日1劑。2月5日二診。脈沉細，重按感弦、小滿，脈力有所增強。舌象同前。諸癥較前有所好轉，感腰部不適，眠差。藥用蒼術30g，通草30g，薏苡仁40g，火麻仁20g，川木通15g，魚腥草30g，枇杷葉30g，冬瓜子30g，柴胡15g，黃芩20g，桔梗15g，枳殼15g，姜黃15g，僵蠶15g，蟬蛻15g，生大黃5g，龍膽草15g，茵陳30g，梔子15g，淡豆豉30g，黃柏30g，白蔻15g，夏枯草30g，法半夏15g。3劑。2月9日三診。脈沉細，關部重按感弦、小滿，脈力較盛。舌紅質暗苔白厚膩，乏津。諸癥較前繼續好轉，神疲乏力明顯好轉，口干，眠差。藥用白術40g，黃芪40g，紅景天15g，黃蜀葵花3g，麥冬30g，薏苡仁40g，通草30g，冬瓜子30g，火麻仁15g，枳殼15g，桔梗10g，蠶砂15g，茵陳30g，黃柏30g，滑石30g，白蔻15g，梔子15g，淡豆豉30g，枇杷葉30g，雞血藤30g，僵蠶15g，蟬蛻15g，夏枯草30g，姜半夏15g。3劑。守上方化裁，至6月22日，尿蛋白轉陰，24h尿蛋白濃度290.8mg/L，總量378mg。停用胰島素，血糖正常，血總蛋白、白蛋白正常，激素甲強龍1粒日1次。以后隨訪至2018年3月，停用激素、胰島素3年，偶見下肢水腫，余無不適，多次查尿常規、尿蛋白定量、血蛋白、血糖均正常。臨床痊愈。

按：一診時責之脾腎，因脾虛不能制水，故當實脾；腎氣不固，精微外泄；飲食不得脾胃運化，停為水濕，聚集日久化生濕熱。服用激素半年，激素對脈象干擾甚大，多壓抑脈氣，且有傷陰耗氣，助長穢濁之弊。二診時本虛標實，脾腎虧虛，痰濁阻滯中焦運化，前方宣通氣機后脈力反較盛，體現為弦、小滿。前方利濕排濁之力較弱，脈象示中焦痰濁為患，當利濕通腑排濁。君藥換用蒼術以增燥濕行氣之力。三診時癥狀好轉，從脈力論，實邪仍存，關部明顯為患中焦，舌象偏干考慮津液不得輸布，需補肺促運化，適當泄熱育陰。初診處方扶正調氣機后，脈氣變化較大，即改為祛邪為主。糖皮質激素對脈象的影響為壓抑脈氣，舌厚膩穢濁。服用中藥過程中尿蛋白指標甚至升高，與癥狀改善并不平行，可見中藥對指標的改善相對滯后，對有癥狀者更合適，否則患者難有信心堅持，這也對脈診提出更高要求，否則難以判斷病機變化。真相反映本質，而“假象”亦反映本質［4］。關鍵是鑒別何謂“真相、假象”？按照張老脈法，第一在于評判氣機的虛實盛衰、陰陽相濟相成，第二在于認識病機，張老提出“四診合參、脈診為先”，所倡導的脈法就是掌握病機的金鑰匙。