石峻論治慢性咳嗽經驗

符啟芬，黃喚芝，石 峻，楊德錢

（1.湖南中醫藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要癥狀，病程8周以上，胸部體征及X線胸片未見明顯異常的疾病［1］。

石峻是墊江縣名中醫，至今臨證40多載，論治慢性咳嗽有獨到見解，現將其辨治慢性咳嗽經驗介紹如下。

1 病因病機

《內經》指出“五氣所病，肺為咳”，表明咳嗽病位在肺，若肺失宣降，肺氣上逆，則發為咳嗽。張景岳將咳嗽病因分為外感和內傷兩大類。外感以六淫為主，風邪為首，常兼夾其他邪氣，從口鼻、皮毛侵襲，肺宣肅失調而咳；內傷為情志失調、脾胃虛弱、飲食失宜、勞逸過度、嗜好煙酒等皆可以引起肺氣失調，導致咳嗽。

2 驗案舉隅

患者，男，41歲，2019年8月19日初診。3個月余前貪涼飲冷后出現發熱、咳嗽、咽痛，服中藥湯劑治療后發熱、咽痛緩解，但咳嗽不減，2019年8月5日胸部X線片示胸部未見明顯異常，調整中藥處方并予以氨茶堿緩釋片、孟魯司特鈉片治療，咳嗽仍不減，咳甚則滿面漲紅、喘促。視前醫處方有桑杏湯、銀翹散、止嗽散加減。現干咳無痰，夜間咳劇，甚則喘促、頭眩、干嘔，徹夜不得眠，前胸及后背惡寒，心煩胸滿，口干思飲，飲后胃脘不適，乏力，納差，便溏，舌尖紅苔黃膩，脈沉弦細。聽診兩肺呼吸音增粗，未聞及明顯干濕啰音。中醫診斷為咳嗽，證屬外寒內飲兼有上熱，治宜外散風寒、內除寒飲、兼去上熱，予小青龍湯加減。麻黃9g，桂枝12g，干姜6g，法半夏15g，細辛6g，白芍9g，五味子9g，葶藶子12g，桑白皮9g，生石膏30g，炙甘草6g。5劑，水煎，分早晚溫服。輔以中藥貼敷貼于定喘、肺俞、膻中、氣海、神闕、陰陵泉等處，貼2h后取下。囑忌食肥甘厚膩辛辣食物。2019年8月24日二診，初服3劑，咳少量黃白色黏液痰，咳出后覺胸中輕快，咳嗽明顯減輕，仍以夜間咳為主，心煩胸滿緩解，口干減，稍感乏力，便溏，舌淡紅苔白微膩。上方加用干姜9g，加茯苓12g，去葶藶子、桑白皮、生石膏，繼服3劑。繼續予穴位貼敷，貼法同前。2019年8月27日三診，咳嗽基本消失，晨起有一二聲咳嗽，二便正常。續予六君子湯5劑煎服收功，繼續予穴位貼敷，貼法同前。

3 體 會

《內經》記載：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也；其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，邪因而客之，則為肺咳。”患者因生冷過度，而肺脈起于中焦脾胃，寒氣循經，凝滯肺氣，阻礙肺臟氣機宣發肅降，故引發咳嗽，《難經》也有“形寒飲冷則傷肺” 記載。患者雖有心煩、口干、苔黃膩等熱象，但同時有前胸后背惡寒、頭眩干嘔、飲水則胃脘不適、便溏等癥狀，為內有停飲之征，且有前醫方用桑杏湯、銀翹散等清熱藥物治療咳嗽不減，說明藥已不對證，本有寒飲內停，過投苦寒清熱化痰，痰不但不去，反因人體陽氣大傷而痰飲加重，有引邪入里，閉門揖寇之患。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯心胸，故出現心煩胸滿。不去痰飲，則咳無寧日。四診合參，辨證為外寒內飲兼有上熱，為小青龍湯方證。

小青龍湯首見于《傷寒雜病論》。《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或 噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇第35條曰“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。方中麻黃、桂枝相須為君，發汗散寒以解表邪，且麻黃宣發肺氣止喘咳，桂枝溫陽利水除寒飲；干姜、細辛為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂散寒化飲；半夏燥濕化痰，和胃降逆，為佐藥；恐辛散太過而傷肺，故佐以五味子、白芍斂肺止咳、和營養血，加葶藶子、桑白皮、石膏清瀉上熱，炙甘草益氣和中、兼調和諸藥。全方謹守病機，共奏散表寒、化里飲、清上熱之效。

穴位敷貼通過經氣激發與局部刺激等調節五臟六腑的功能，調節自身免疫，以達到防治疾病的目的，清代“外治大師”吳師機《理瀹駢文》即提出“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥”的觀點。定喘穴為經外奇穴，具有調理肺氣，止咳平喘的作用，為治療咳喘的經驗要穴。肺俞穴內應于肺，是肺氣輸注和轉輸的部位，也是肺部疾病邪氣常駐留的部位，因此肺俞穴是臨床治療肺臟疾病最常用的重要穴位之一［2］，近代學者研究發現刺激肺俞穴可以顯著改善肺病患者的通氣功能［3］。膻中為八會穴之氣會，匯聚臟腑經脈之一身宗氣，是疏利氣機的要穴，如《普濟》言“膻中為氣之海………膻中主氣…氣和志適，則喜樂由生”，可補氣培元。氣海屬于任脈之穴，為肓之原穴，與肺氣息息相關，主一身氣機，《針灸資生經》云“氣海者，蓋人之元氣所生也”，《醫宗金鑒》曰其“主治一切氣疾”，可見氣海能通調氣機。神闕為任脈之穴，位于臍中，是氣機升降出入的總樞，《厘正按摩要術》記載“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕”，神闕部位皮膚薄嫩，皮下分布很多靜脈叢，血液循環旺盛，具有很好的滲透性和敏感性［4］。陰陵泉隸屬足太陰脾經，為排濕要穴。諸穴合用，表里標本同治，協同中藥湯劑治療有更好療效。