痰瘀理論在醫學研究中的應用＊

徐 浩，王曉赟，趙燕燕，陳 濤，陳紹華，李雪菲，劉 利，施 杞＊＊，梁倩倩＊＊

（1. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院 上海 200032；2. 上海中醫藥大學脊柱病研究所 上海 200031；3. 虹口區江灣鎮街道社區衛生服務中心 上海 310109）

在中醫臨床研究中，痰瘀證常見于疑難雜癥與怪病，所以很早就得到了古代中醫學家的高度重視，逐漸形成的痰瘀理論起源于先秦時期，并且在隨后的歷史時期中經過諸多醫家的努力積淀得到了傳承與發展。

1 痰瘀理論的來源

《靈樞·癰疽》曰：“津液和調，變化而赤為血”；《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”津液化血的生理過程與病變為瘀血的病理進程，被先秦時期的醫家載入于中國最早的醫學典籍，其在診療工作中認識到了痰和瘀致病的本質屬性，隨著中醫的蓬勃發展，逐漸出現了針對痰和瘀作為病理產物或者關鍵因素致病的方藥和治法，東漢醫圣張仲景首先提出了“痰飲”和“瘀血”的病名，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治十二》曰“病痰飲者，當以溫藥和之”；《傷寒論·辨陽明病脈證并治法》曰：“陽明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”并創立了大黃牡丹湯等治療痰瘀證候的方劑。隋代巢元方在《諸病源侯論》中指出“諸痰者，此由血脈雍塞，飲水結聚而不消散，故能痰也”，闡釋了瘀血化痰的病理過程：瘀血阻脈，脈絡不通，氣不布津，聚而為痰。及至宋金元時期，百家爭鳴，對中醫學的發展產生了巨大的推動作用，中醫理論體系趨于完備，嚴用和在《濟生方》提出“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。調攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸脯，結而成痰，其為病也”指出治痰病以“順氣為先”。楊仁齋在《直指方》中提出“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯”指出療瘀血需調理氣機的基本治則。朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出“痰挾瘀血”——痰瘀互結的病理機制，痰瘀同病，需要痰瘀同治，對于痰瘀理論的形成與發展影響深遠。

2 痰瘀理論的內涵

不同于現代醫學對于痰作為呼吸道粘膜分泌物的認知，傳統醫學認識到人體內水液代謝異常可以產生痰和飲兩種病理產物或者致病因素，痰證即體內水液代謝異常產生的證候。《赤水玄珠·痰飲門》曰：“膠固稠黏者痰也，清而稀薄者飲也，痰飲為病，所感不同。”與痰產生最密切的是脾、腎、肝：脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰；肝主疏泄，津液輸布有賴于肝的正常疏泄，所以肝的疏泄功能異常也會生痰。現代醫學與傳統醫學都認為，血具有營養與維持人體正常生理功能的作用；而在血行失常的病理狀態下，脈絡不利，瘀積不行而致血瘀于絡，引起疼痛，腫塊，出血，舌紫，脈澀等為主要表現的血瘀證候。

痰和瘀血在病理上是互相影響的，痰濁源于津液，瘀血源于血液，是津血不歸正化的結果，津液和血液在生理上的同源性，構成了“痰瘀相關”的必然性。脈絡之血津，滲出于脈外，聚而為痰，挾脈內之瘀，相互交阻；或痰濁停滯壓抑脈絡，致津血互滲交換之道被阻，致血停為瘀，痰瘀交夾。《金匱要略》曰：“血不利則為水。”《素問·調經論》曰：“孫絡水溢，則經有留血。”《血證論》曰：“痰亦可化為瘀”“血積既久，亦能化為痰水。”《諸病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”《丹溪心法》曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”痰瘀既是病理產物，也是致病因素，痰停體內，久必成瘀，瘀血內阻，久必生痰，二者在病變過程中互為因果而同病，痰瘀互夾是痰證或血瘀證病理發展的必然結果。

3 痰瘀理論在臨床診療中的應用

痰瘀證型大多在內科及骨傷科等疾病病程的中后期有體現，如消化科的高脂血癥性胰腺炎，痰濁內盛引起高血脂阻滯胰液分泌，損傷胰腺細胞，導致胰腺微循環障礙而發病，逐漸形成痰瘀互結的證候[1]；又如呼吸科的慢性阻塞性肺疾病，“哮喘專主于痰”，慢性阻塞性肺疾病患者病程遷延日久，致肺臟虧虛，累及脾腎，最后導致肺脾腎三臟俱虛，水濕、痰飲停聚于肺而加重病情，肺病日久累及心，血行不暢又影響肺的宣發和肅降，病久必瘀，痰瘀壅肺，病情積重[2]。中風和缺血性心臟病是2017 年中國人的十大死亡原因[3]。冠心病的發病機制是高血糖、高膽固醇或高血壓等因素導致冠狀動脈被膽固醇或血凝塊阻塞，以致不能供應足夠的氧氣和營養素給心肌細胞，引起心絞痛等心臟供血不足癥狀[4-5]。其現代治療核心是再灌注療法，但接受急診冠狀動脈（冠脈）介入診療術后容易發生冠脈微循環障礙，這一現象的持續存在影響患者術后癥狀的緩解、增加心力衰竭、再梗死和死亡等心血管事件發生率，嚴重影響冠脈介入治療對患者的治療效果。因此，冠脈微循環功能對于冠心病臨床治療非常重要。尋找疏通血管阻塞的基因或蛋白是研究熱點，如發現腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體（TRAIL）可以在早期影響斑塊形成[6]，APOC3 基因變體可以降低的循環apoC-III水平從而加速血液循環中甘油三酯的清除[7]。但是，淋巴管作為微循環的一部分，并未引起足夠的認識，直到2015 年Riley 教授發現心肌梗塞可顯著促進心臟的淋巴管生成，而且通過VEGF-C 治療增強心臟淋巴管生成，明顯改善心臟功能[8]。從而，確定了淋巴管在促進損傷后心臟修復的作用。《繼志堂醫案》曰：“胸痛徹背，是胸痹，此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間。”中醫辨證此病為痰瘀兼化致病，臟腑氣化功能失調，水液運化失常，停滯體內，聚濕成痰，痰阻則血難行，血凝則痰難化，張伯禮院士基于多年臨床經驗，認為冠心病多見兼夾證候，尤多見以瘀為病理基礎兼夾轉化為濕濁[9]。因此，在中醫痰瘀理論指導下，利用逐痰祛瘀法促進包括淋巴管系統在內的心臟微循環功能治療冠心病具有較大的研究意義。

缺血性腦卒中（腦梗死）占據了中風87%的比例。目前，急性缺血性腦卒中的溶栓治療和血栓切除治療的臨床治療策略，因其狹窄的治療窗而受到限制。國醫大師任繼學教授認為，“腦中血海”之血脈，絡脈，毛脈受損造成血絡，血道循環障礙，輕則血失氣煦，血為之凝，凝則為瘀，血瘀痰生，熱結，毒生，腦絡脈瘀塞，損傷腦之神機，神經失治而生缺血性中風[10]。一直以來，研究者的認知是中樞神經系統中不存在淋巴系統，故大腦如何清除代謝廢物這一疑問始終未知。近來的研究發現，注入腦脊液中的熒光示蹤劑經一段時間后會出現于頸深淋巴結，提示腦脊液與淋巴系統的相關性。2012年，美國羅切斯特大學Iliff教授發現，大腦中伴隨血管走行有一種獨特的血管旁路，沿著該旁路腦組織間質液和腦脊液之間存在著密切的物質交換，Iliff 教授率先將其命名為“glymphatic”系統[11]。2015 年，美國弗吉尼亞大學的Louveau 教授研究發現了位于硬腦膜上的淋巴管，其穿過顱骨底孔進入頸深淋巴結，將大腦循環與淋巴系統緊密連接。在解剖結構上，腦膜淋巴管與外周淋巴管有很多相似的屬性，但是因其位處大腦這樣特殊的環境，所以也有部分不同于外周淋巴管的特征，如腦膜淋巴管的解剖結構中沒有瓣膜和平滑肌細胞，管的直徑小于外周淋巴管。在功能上，腦膜淋巴管具有引流腦脊液并清理代謝產物，遷移免疫細胞的能力，而這種能力在人到40 歲以后，其功能水平也會逐漸降低[12]。腦膜淋巴管功能的降低或異常則很有可能增加代謝產物的積聚，加大腦中風的可能性，故行氣活血、逐痰祛瘀、疏通經脈促進腦膜淋巴管系統功能防治腦中風具有極好的臨床應用前景。

施杞教授認為，關節病的起因不外乎氣血津液的損傷，一旦氣機受阻，則必然影響到津液與血的運行，凝滯成痰瘀，痰瘀可致氣機失暢，易促成惡性循環，痰瘀作為病機變化的物質基礎可以旁生出病機衍變各階段不同的證候，如氣滯、濕熱或是后期瘀留傷正、正虛邪戀等，又如痰瘀型類風濕關節炎。由于痰和瘀可以相互轉化、相互膠結、互為因果，故該病具有反復發作、纏綿難愈的特點。痰濕入絡可由損傷引起，更多是積勞所致。更甚者反復損傷，氣血阻滯，痰瘀交凝，筋損失用，纏綿難已，出現疼痛、腫脹、關節拘攣，屈伸不利，肌肉萎弱等臨床癥狀。《素問·至真要大論》中指出“疏其血氣，令其調達，而致和平”，痰是津液的病理產物，瘀是血的病理形成，溯其本源，陰精陽氣失其常度，則津熬為痰，血滯為瘀，故痰瘀實為同源。人之形體百骸，活動自如皆以氣為充；而血之濡筋，成髓養骨也是以氣為主導作用，鑒于“痰夾瘀血礙氣而病”是傷科疾病發生的一個重要因素。石氏傷科提出理傷應氣血兼顧且“以氣為主”，損傷瘀阻絡道，妨礙氣行當“以血為先”，因此在臨床上十分重視痰瘀理論在臨床工作中的應用，治療取法上經常以逐痰化瘀法，隨癥施治，靈活運用[13-14]。“加味牛蒡子湯”是施杞教授在總結上海石氏傷科經驗方“牛蒡子湯”的基礎上加以施杞教授的臨床經驗總結的經驗方[15-16]。“加味牛蒡子湯”主要成分包括炒牛蒡子、僵蠶、三七、黃芪、獨活、秦艽、姜半夏。方中牛蒡子性苦寒，歸肺胃經，善祛痰除風，消腫化毒，可通行周身十二經絡，《藥性論》曰“除諸風，利腳腰，又散諸結節筋骨煩熱毒”；僵蠶性辛平，歸肝肺胃經，善祛風解痙，化痰散結，為厥陰肝經之藥，《本草求真》曰“祛風散寒，燥濕化痰，溫利血脈之品”。兩味藥合而為用是為主藥，宣滯破結，善搜筋絡頑疾濁邪。助以辛苦之秦艽，辛散苦泄，是為治風濕痹癥藥中之潤劑，《神農本草經》曰“主寒熱邪氣，寒濕風痹，肢節痛，下水，利小便”；辛溫之獨活，祛風止痛解表，舒筋和血，通達周身，透陽明之溫熱，理少陰之伏風；辛溫之半夏，燥濕化痰，消痞散結而和胃，是為治痰之要藥，《主治秘要》曰“燥胃濕，化痰，益脾胃氣，消腫散結，除胸中痰涎”。黃芪性甘，微溫，善入脾胃，是為補氣之要藥，善于補氣，以推動血瘀運行，《本草匯言》曰“補肺健脾，實衛斂汗，驅風運毒之藥也”；配以甘溫之三七，善化瘀止血，活血止痛，具有化瘀生新的特點，《本草求真》曰“氣味苦溫，能于血分化其血瘀”。全方宣達氣血，開痰破結，導其壅滯，使痰瘀去，筋骨健。施杞教授在臨床上采用加味牛蒡子湯治療痰瘀互結型類風濕關節炎患者療效確切。

4 痰瘀理論指導關節炎防治的基礎研究

施杞教授項目組以痰瘀理論為指導，在逐痰祛瘀法調控淋巴循環系統回流功能治療關節炎基礎研究方面做了深入的工作[17]。既往解剖學對于淋巴系統的認識，其可以維持組織間體液平衡，輸送免疫細胞，具有免疫監視功能。本課題組發現，分布在關節滑膜中的淋巴循環系統具有回流關節滑液的功能，而且此功能對于是關節炎病程的發展非常關鍵，利用近紅外成像技術[18]，本研究發現在類風濕關節炎急性炎癥階段，淋巴回流功能增強，有利于快速排除關節內的炎癥因子等病理產物，但是在慢性炎癥階段，由于炎癥因子的長期刺激，淋巴管的生理功能明顯下降，淋巴回流功能降低，而且可能出現淋巴液從管中滲出產生局部腫脹的現象[19-20]。通過小動物超聲關節腔體積成像技術檢測，發現炎癥關節腔液體積增加，滑膜血流量增加[21]。在炎癥關節滑膜中，具有收縮功能的成熟淋巴管數量顯著減少，血管數量顯著增加[22]。為了明確淋巴管循環系統的關鍵作用，本課題組利用抑制淋巴管生成的生物制劑干預炎性關節炎小鼠，結果加重了關節炎的嚴重程度[23]，相反地，利用促進淋巴管生成的生物制劑干預炎性關節炎小鼠，減輕了關節炎的嚴重程度[24]。深入探究關節炎淋巴管結構與功能的病理改變，發現了慢性關節炎癥淋巴回流功能下降的分子機制是：炎癥狀態下的淋巴管內皮細胞表達誘導型一氧化氮合酶，產生一氧化氮，損傷淋巴管平滑肌細胞，使其失去正常表型和收縮功能，導致淋巴回流障礙[25]；并且明確了逐痰祛瘀法調控淋巴循環系統防治關節炎的機理：加味牛蒡子湯促進關節炎小鼠關節淋巴回流功能，改善關節腔微環境，減少關節炎癥滑膜面積和骨缺損，延緩關節炎退變[26]；而且中藥三七有效成分三七總皂苷刺激淋巴管內皮細胞血管內皮生長因子C表達，促進淋巴管生成，改善關節炎模型小鼠淋巴回流功能，減輕關節炎模型小鼠關節炎癥滑膜面積、骨和軟骨組織損傷以及TRAP 陽性染色的破骨細胞面積，改善關節炎模型小鼠的關節炎癥[27]。

綜上所述，關節淋巴循環系統參與了關節炎的發生發展過程：在關節炎發展過程中，關節淋巴循環系統出現回流功能障礙，關節內炎癥因子和炎性細胞聚集在關節局部無法被淋巴循環系統排除，加重關節炎癥；而且上游淋巴結被B細胞堵塞，進而造成回流淋巴結萎縮，淋巴回流功能更加被抑制，甚至阻斷，關節炎癥也會更加嚴重[28]。關節炎局部淋巴管與其上游淋巴結的病理改變與中醫“痰瘀證型”表現極為相似：“痰”“瘀”兩種病理產物形成停聚是“痹證”發生的關鍵，“痰瘀”與關節淋巴循環系統的回流功能關系密切。逐痰祛瘀類中藥通過改善關節淋巴回流功能起到治療關節炎癥的作用，從淋巴循環系統角度詮釋中醫痰瘀理論，豐富了中醫“痰瘀”理論的科學內涵。