中醫舌診概況與舌苔微生態的最新研究進展＊

姜 慧，李軍祥

（北京中醫藥大學 東方醫院 消化內科 北京 100078）

舌診是中醫四診中望診的重要內容，是中醫診法的特色之一，被歷代醫家所重視。在疾病的發生發展過程中，舌的變化迅速而鮮明，它猶如內臟的一面鏡子，是醫生診病的重要依據。隨著醫學科學的發展，對舌診的研究更加深入，開展了舌診現代化、客觀化研究，特別是微生態學的發展，更是使中醫舌診有了更廣闊的發展及應用前景。該文將對中醫舌診及舌苔微生態的現代研究進行初步概括，現綜述如下。

1 中醫舌診概況

先秦戰國時期，是舌診的萌芽時期，在這一時期，舌的生理解剖認識得到一定完善，對病理性舌質、舌態等也有相關記載。漢代及隋唐時期，舌診有了一定的發展，有些醫家已經將舌診開始運用到疾病的診療過程中，是中醫舌診的一大進步。金元時期，舌診逐漸成為一個研究專題，這一時期祖國醫學的第一部舌診專著--《金鏡錄》出現，該書記載了辨傷寒舌法十二首，首次將舌診與八綱辯證相結合。明清時期，醫家更是豐富舌診的內容，出現了眾多舌診專著及舌診相關記載的書籍，如曹炳章的《辨舌指南》、張介賓《景岳全書》中的《舌色辨》、葉天士《溫熱論》驗舌辨證有十七條等。對于察舌的重要性，許多醫家及專著都有詳細的闡述和記載。《臨癥驗舌法》一書所述“凡內外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌，……”就首先論述了舌診在疾病診斷中的重要地位。舌為脾之外候，苔由胃氣所生, 而臟腑又通過經絡與舌相聯系，其精氣可上營于舌，正如《辨舌指南·緒言》引用徐靈胎的話說：“舌為心之外侯，苔乃胃之明證，察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入”，《醫門棒喝》也曾記載道：“觀舌質可驗其正之陰陽虛實，審苔垢即知邪之寒熱深淺”。根據中醫理論，舌通人體五臟六腑，是“觀測人體內臟變化的一面鏡子”。故臟腑經絡發生病變,可在舌質和舌苔上有所反映。所以，舌診在中醫診斷學中占據十分重要的地位。舌苔作為舌診的重要組成部分，常常用來辨別正氣的盛衰、臟腑的虛實、邪氣的寒熱、病位的深淺，判斷病情的輕重以及推斷疾病的預后，指導臨床用藥等，具有重要的臨床意義。因此，舌苔一直是中醫現代化研究的一個重點。目前關于舌苔的研究領域也越來越廣泛，比如生理學、病理學、組織學、微生物學、分子生物學等，本文將對舌苔微生態的研究進展進行總結。

2 舌苔微生態的研究進展

2.1 舌苔微生態研究概述

微生態學是現代科學研究舌苔的重要方法，是舌診的重要延伸。微生態學是逐步興起的一門科學，其主要的目的是研究正常微生物群的結構和功能，并進一步研究這些微生物群與它宿主相互之間的關系，早在19 世紀末20 世紀初，隨著微生物學的出現和發展，微生態學也逐步產生，在20世紀初微生態學逐漸形成了獨立的新學科[1-4]。魏曦教授是中國著名的微生態學家，是中國微生態學的奠基人，他曾經說過“微生態學或可成為一把金鑰匙，有助我們打開中醫的奧秘之門”[5]。隨著微生態學的逐漸深入研究，20 世紀70 年代，歐美等國家的諸多微生物學家逐漸開始認識到人體微生態對人類健康的影響，也逐漸成為生命科學領域的前沿領域和生物醫學重點領域[6-9]。人體微生態學主要研究的是正常菌群與人體宿主的相互關系，是一門新興的生命學科分支。人體主要有四個較大的微生態系統，包括口腔、皮膚、陰道、胃腸道，微生物總量高達十萬億個，其中細菌占絕大多數[10]。舌的微生態的復雜性是多方面的，首先舌背滿布著絲狀乳頭結構以及細小溝壑使得細菌附著的表面積大大增加，另外口腔這個溫暖潮濕及富含營養的背景環境也為其生長創造了條件，因此舌背微生物的數量及種類遠高于口腔其他部位[11-14]。舌苔微生態作為口腔微生態系的重要組成部分，成為目前中醫微生態研究的主要對象。對于舌苔微生態的研究探索已經展開，國內研究者對舌苔及舌苔微生態也已經展開初步研究。

2.2 正常人舌苔微生態研究

正常人的舌苔微生態環境相對穩定，主要原因是舌具有一定的自潔作用[15]。周善國等[16]采用培養法對健康成人舌苔的正常菌群進行研究分析。梁文娜等[17]以中醫著名耗散理論中的熵理論為基礎，多中心、多角度研究中醫舌苔的變化。朱蓮娜等[18]則采用鏡檢法研究濕熱證舌苔微生物群的總量和種類。闕鐵生等[19]對黃膩苔與舌上皮細胞凋亡和細菌總數變化的相互關系進行了探索。對于舌苔形成機制的探討，目前大家逐漸從細胞信號通路蛋白表達這個方面入手，并且取得相應成果[20]。馬廣強[21]采用PCR-DGGE 法對不同年齡段人群舌苔微生物菌群進行研究，發現不同年齡段人群既有相同的菌群，比如韋永氏球菌屬、鏈球菌等，各自也有其特有菌群，比如Uncultured prevotellaceae 是老年舌苔特有菌群，而普雷沃氏菌屬則是青、中年舌苔特有菌群。由此，我們可以看出對于舌苔微生態的研究已經逐步展開，利用微生態學豐富和闡釋舌診，是傳統中醫學舌診的新的呈現形式。

2.3 臨床疾病與舌苔微生態

目前關于舌苔微生態的研究已逐步展開，越來越多的國內外的學者們就舌苔微生態與疾病相關性做了大量的研究工作，也取得了許多顯著的成果。

2.3.1 口腔疾病

口臭是目前非常常見的口腔疾病之一，有研究[22]認為，其口腔致臭菌主要存在于齦溝和舌背。王菁等[23]采用高通量基因測序的方法，對口臭患者與健康對照組舌背微生態的菌群結構進行研究，尋找其差異性，結果發現口臭患者舌苔所特有的細菌高達17 種，其中鏈球菌檢出率最高，經過進一步對比發現，口臭患者舌苔的菌群多樣性顯著高于健康對照組人群。萎縮性舌炎也是多發的口腔疾病之一，導致該病的發生因素諸多，其中微生物感染就是一個不可忽視的原因[24]。聶艷萍等[25]對萎縮性舌炎患者舌苔菌群進行過深入研究，通過研究她提出，宿主、口腔環境與微生物這三方面交互作用是導致萎縮性舌炎發生的主要機制。除此之外，她通過分析萎縮性舌炎患者與健康人舌背菌群，發現萎縮性舌炎患者口腔球菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌、奈瑟菌等的菌落數量和檢出率與健康人對比有很大差異，因此認為該病的發生與菌群的改變有密切聯系。

2.3.2 呼吸系統相關疾病

蘇婉等[26]納入207 例肺癌患者，研究不同證型與舌苔表現的關系，進而得出證型不同，舌苔的類型亦不同的結論。劉玉靜等[27]通過檢測肺癌患者與慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者舌苔菌群，并與健康人舌苔菌群進行比較，發現肺癌組及COPD 組舌苔細菌總數均高于正常組，并且COPD 組舌苔脫落細胞細菌總數最高，由此可以看出肺癌和COPD 患者舌苔微生態均有較明顯變化。盧林等[28]研究痰熱壅肺咳嗽患者的舌苔菌群，根據舌苔的厚薄將65例患者分為黃厚膩苔組和薄黃膩苔組，檢測患者舌苔菌群總密集度，并與健康人舌苔菌群相對比，結果顯示疾病組與健康組差異明顯，并且疾病組中黃厚膩苔組和薄黃膩苔組兩組的組間差異也具有明顯統計學差異。由此揭示，舌苔變化是舌苔微生態與肺部微生態失調的重要表現，也是人體內部微生態狀況的外在反應。

2.3.3 循環系統相關疾病

陳煒瑋等[29]采用基因測序方法檢測冠心病患者不同類型舌苔菌群差異并與健康人舌苔進行對比，最后分析得出舌苔菌群結構不僅對舌苔變化有影響，而且與患冠心病風險具有一定相關性。楊忠奇[30]同樣采用高通量基因測序技術研究冠心病痰濁證患者舌苔菌群，結果發現痰濁證組中細菌豐度明顯高于健康對照組，因此認為痰濁證的形成與菌群的過度繁殖有關。王琰[31]對慢性心衰患者的舌苔菌群基因組進行高通量測序與生物信息分析。結果顯示，慢性心力衰竭組與健康組以及慢性心力衰竭不同中醫證型之間舌苔菌群多樣性無明顯差異性，但是在構成比例上有很大不同。比如，慢性心衰組與健康組相比較，普雷沃氏菌屬、韋榮球菌屬含量減低，奈瑟氏菌屬含量升高。其中氣陽虛血瘀水停組與氣陰虛血瘀水停組相比，鏈球菌屬含量減低，梭桿菌屬含量升高。

2.3.4 消化系統相關疾病

（1）胃炎與舌苔微生態

張紅琳等[32]運用PCR-DGGE 法來分析胃炎患者與正常人群舌苔菌群結構的相似性。結果表明，胃炎患者與正常人群相比，舌苔菌群的結構具有很大差異，從而說明了胃炎與舌苔菌群結構之間有很大的相關性。韓宇斌[33]采用光鏡下觀察的方法研究慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證、脾虛證患者及健康對照組的舌苔菌群結構。結果顯示，就菌群密集度及多樣性而言，濕熱證組與脾氣虛證組均高于健康組，但濕熱證組與脾虛證組之間差異并不明顯；而在菌群結構方面，濕熱證組與脾氣虛證組之間卻有明顯差異。李福鳳等[34]利用16SrRNA 基因變性梯度凝膠電泳（DGGE）技術研究慢性胃炎膩苔患者的舌苔菌群構成特征，發現慢性胃炎膩苔組、非膩苔組與健康對照組舌苔的菌群構成存在明顯差異性，經過進一步分析后認為膩苔的形成與口腔菌群的變化具有極大的相關性。王慧雯等[35]通過采用16 SrRNA 基因測序技術分析慢性萎縮性胃炎患者和正常人的舌苔菌群，發現兩者的差異菌竟達到13 種，通過進一步研究分析，提出慢性萎縮性胃炎患者的舌苔菌群發生變化，微生物的代謝產物可能與炎癥相關，進而推測口腔微生物的變化可能成為某些全身性疾病，特別是消化系統疾病的微生物學指征。郭嘉璇[36]則對慢性胃炎同時伴有幽門螺旋桿菌（HP）感染的患者進行舌苔菌群研究，研究發現HP 感染患者多為薄黃苔和厚黃苔，由此推測HP 感染可能對舌苔菌群的組成造成影響。

（2）腹瀉與舌苔微生態

江月斐等[37]采用涂片鏡檢法，對腹瀉型腸易激綜合征（IBS）脾胃濕熱證、脾虛證及健康人舌苔菌群進行對比測定。結果顯示，無論是在菌群密集度，還是多樣性方面，濕熱證組均高于脾虛證組及健康組；在其構成比例上，濕熱證組革蘭陰性桿菌和陰性球菌明顯高于脾虛證組和正常組，而革蘭陽性桿菌、陽性球菌則明顯低于另外兩組，舌苔菌群存在明顯失調現象。隨后，江月斐等采用清熱化濕法治療脾胃濕熱證IBS，并觀察治療后患者舌苔微生態變化，治療后發現患者舌苔菌群密集度和多樣性均下降，并且革蘭陽性桿菌、陽性球菌比例明顯升高。緊接著盧林等[38]對脾虛濕盛泄瀉患者舌苔微生態進行了相關研究，結果表明該病患者普遍存在舌苔菌群異常，進一步證明了不同菌群產生不同舌象[39]這一理論。王永霞[40]通過研究腹瀉型腸易激綜合征患者舌苔菌群和糞便菌群，發現兩者在豐度和多樣性上有所不同，前者居多，并進一步推測二者共同影響該病的發生。

（3）消化道癌癥與舌苔微生態

王冰等[41]對食管癌黃厚膩苔與舌苔微生態相關性進行研究，研究表明，與健康人薄白苔相比，黃厚膩苔胃癌患者舌苔的pH 值下降，舌苔菌群密集度和多樣性升高，其中以革蘭陰性桿菌、革蘭陰性球菌增加明顯，認為舌苔的菌群密集度、多樣性及舌苔pH 值與食管癌形成具有密切的相關性。向春婕等[42]采用超高效液相色譜質譜聯用技術（UPLC-MS）對不同舌苔胃癌患者的血清代謝物差異進行分析，其研究結果發現，胃癌患者不同舌苔存在特征性的血清代謝分子，在一定程度上闡釋了舌苔形成機制，并為舌苔輔助胃癌辯證論治提供了科學依據。之后，成穎等[43]基于16 SrRNA 基因測序技術對胃癌患者舌苔菌群進行檢測，病例組與健康對照組對比發現，黃苔、厚苔菌群的相對豐度高于白苔、薄苔，且苔色差異菌群多于苔質差異菌群，因此，苔色與苔質相比更容易受到菌群結構變化影響。另外，研究發現在病例組和對照組中黃苔慢生根瘤菌科和代爾夫特菌屬相對豐度均顯著高于白苔，因此認為黃苔可能與機會感染相關。

（4）其他消化系統疾病

王靜等[44]對52 例急性胰炎患者舌苔微生物進行檢測，發現急性胰腺炎患者無論厚苔組、薄苔組的舌苔微生物群落的數量較正常組均減少，但是G+厭氧桿菌較薄苔組增多。孫嫻[45]采用新開苦降法治療上消化道癌前病變患者，并對治療前后患者舌苔菌群進行高通量測序觀察舌苔變化，研究發現該法不僅可以顯著減輕患者噯氣、反酸燒心、腹痛等癥狀，此外辛開苦降法還可以降低舌苔上致病菌的相對豐度，意義重大。戴維正等[46]研究235 例下消化道疾病患者舌象變化，發現下消化道疾病患者以黃苔多見，并通過進一步分析認為其與下消化道的通暢程度、炎癥、消化功能紊亂關系密切。

2.3.5 其他疾病

呂軍影等[47]通過檢測類風濕關節炎風濕熱郁型患者的外周血紅細胞沉降率，并與患者舌面細菌總數進行對比發現，二者呈正相關，而與舌上皮細胞凋亡指數呈負相關。也就是說，郁熱重時，舌苔表現為厚黃苔，舌上皮細胞凋亡減少，而舌面細菌總數增多，這與外周血紅細胞沉降率變化一致，進而驗證了中醫舌診“有諸內必形諸外”的原理。他們又進一步分析出現該現象的原因可能是免疫功能的紊亂，損傷了舌上皮細胞的DNA 致使細胞凋亡延緩，降低了舌的自潔作用，從而導致舌苔菌群失衡。龐爽等[48]對比分析紫癜性腎炎（HSPN）氣虛血瘀證患兒和正常健康兒童舌苔菌群差異性，結果顯示，HSPN組患兒舌苔菌群OTU個數、Shannon 指數、Ace 指數和Chao 指數均顯著低健康組，進一步證明HSPN 氣虛血瘀證患兒的白厚苔菌群物種多樣性低于健康人。

3 小結與展望

舌診作為中醫學獨特診法之一，在中醫四診中具有不可替代的作用。隨著科技的進步與發展，特別是微生態學的興起，許多國內外專家學者逐漸從細胞、分子等微觀角度研究中醫舌診，尤其是在舌苔微生態學與疾病相關性方面，做了大量的實驗與研究，也得出了很多有意義的結果，為中醫舌診找到了新的研究方向。因此，我們相信隨著舌苔微生態的研究方法多樣化的普及，可以使中醫舌診在臨床診斷與治療疾病中的優勢發揮到最大化，并且使中醫舌診迸發出前所未有的活力。