名老中醫醫案研究現狀、質量問題及應對策略＊

張林力，張潤順＊＊，姚乃禮，王映輝，薛燕星，周霞繼

（1. 中國中醫科學院廣安門醫院 北京 100053；2. 中國中醫科學院中醫藥信息研究所 北京 100700）

1 名老中醫醫案研究現狀

名老中醫代表了當代中醫學術的最高水平，其數十年臨證中總結的典型醫案，是其學術思想及臨床經驗的集中體現，也是學習和傳承老中醫經驗的范本，是中醫藥理論創新發展的源泉，是構建和創新中醫藥理論的重要依據和支持。兩千余年來，歷代學界都保存了先賢及當時名中醫的醫案，在傳承和交流歷代名醫學術經驗中有著不可替代的作用，為當時以及后世醫家研究與發展中醫藥事業留下了寶貴的財富。醫案整理是名老中醫經驗傳承研究工作的重要內容。

醫案是中醫記錄、解析個案的診療全過程的、敘議結合的傳統臨證文本。而病歷是醫務人員對患者疾病發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，是按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷是資料性的，是用于查閱、追詢的醫療文本；而醫案是學術性的，在收集診療重點內容的同時，經過整理提煉形成的，常有按語，具有重要學術價值。病歷是基礎，屬于數據范疇，而醫案是病歷的升華，具有知識的特點。“醫案”和“病歷”的概念不同。從學術源流來看，醫案是病歷的前身。但“醫案”并不同于“病歷”。病歷是醫生按照一定的法規，有法定的格式，主要是作為診療用，由主管醫生來完成，而許多病案是作為學習和研究用，可以由主治醫生或其他人員來完成。由于其目的不同，其要求也不同。

近30年來，國家及各級政府十分重視名老中醫經驗傳承工作，始自1990年的全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作，至今已開展六批共3651 人次國家級師承；2002 年起北京市科技計劃重大項目“基于信息挖掘技術的名老中醫臨床診療經驗研究”啟動并得到滾動支持。2004 年啟動“十五”國家科技攻關計劃“名老中醫學術思想、經驗傳承研究”，之后“十一五”及“十二五”國家科技支撐計劃均立項資助，先后對227位名老中醫的經驗進行傳承研究；“十二五”期間同時立項“名老中醫經驗傳承研究方法與評價研究”、“新安醫學傳承與發展研究”；在“十三五”期間，2017、2018 年中醫藥現代化研究重點研發計劃“面向名老中醫學術經驗傳承的關鍵技術和應用平臺的系統化研究”及“基于‘道術結合’思路與多元融合方法的名老中醫經驗傳承創新研究”獲立項支持。2010 年以來，國家中醫藥管理局啟動1600 余個全國名老中醫專家傳承工作室項目。2012、2014 年中國中醫科學院啟動自主選題項目“名醫名家傳承”項目，對65位名老中醫經驗進行了傳承研究。此外，各省啟動了名老中醫經驗傳承的地方項目及數百個基層名醫工作室的建設，如北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程項目，支持了100 余位名老中醫傳承工作。

在醫案規范方面，2002 年立項的北京市科技計劃重大項目實施中，制訂了名老中醫病歷（病案）采集方案。初診包括就診日期、姓名、患者編號、性別、出生日期（年齡）、民族、出生地、婚況、職業、聯系地址、聯系電話等基本信息，以及主訴、現病史（包括發病誘因、發病時表現、診療經過（包括就診單位、診斷、治療方法、治療用藥、療效、轉歸情況等）、目前本病的用藥情況、刻下癥）、既往史、個人史等其他病史。還有望聞問切或體格檢查（要求對主要癥狀及體征的程度進行測評）、檢驗檢查信息、中西醫診斷、辨證要點、治法、中醫/針灸處方、用藥/穴位信息、方藥分析、其他治療方法，以及醫囑（包括①飲食、起居、情志的宜忌；②進一步檢查計劃；③其他。）等。復診病歷記錄包括依從情況、四診變化情況、檢查檢驗、診斷、辨證要點、治法、處方、中藥、其他治療、醫囑、結局評估及按語等。“十一五”科技支撐計劃“名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究”項目在“十五”科技攻關計劃項目的基礎上，更加重視名老中醫典型醫案的整理研究工作，專門設置了“名老中醫典型醫案和經驗方的整理研究”分課題，進一步明確了名老中醫典型醫案的整理要求，包括：選擇能夠反映或代表名老中醫的學術觀點、學術思想或臨證思辨特點，能夠體現名老中醫診療經驗的、資料齊全的、有明確的中西醫診斷的、有復診或隨訪的、有治療結局的名老中醫診療優勢病種案例，但其他能反映名老中醫辨證思想和診療特色的疑難或少見案例亦可選擇；一般選擇有效病例，但亦不排除能反映名老中醫辨證思維特點或具有重要啟示作用的其他病案或無效案例。并且制定了典型醫案書寫要求，內容包括一般情況、關鍵詞、醫案標題、病史摘要、辨證要點、本案特點（即《按語》就本案所涉及的名醫在診斷、辨證、治療或用藥方面的特色和經驗進行總結和分析）。要求要抓住診療的特色和經驗，探求理論和規律，以期對該類病癥之辨證論治有所啟迪。這一部分是本案的精華所在，內容不在于多而在于精，既要總結經驗，又要從理論上進行分析，做到畫龍點睛、切中肯綮）。對文稿撰寫提出要求，要求病例資料完整、真實可靠，要尊重老師意見，保持名老中醫學術傳承研究的連續性和特色，尊重名老中醫和各課題組的勞動成果和技術權益，注明醫案出處（名老中醫姓名）及整理者姓名。

通過以上研究，出版了一系列名老中醫醫案專著，如“十五”國家科技攻關計劃“名老中醫學術思想、經驗傳承研究”項目，將全國107 位名老中醫2311 則典型醫案（涉及病癥360余種）匯編為內科（上、下冊）、外科、婦科、兒科、五官科、針灸推拿共7 個分冊，形成了200 余萬字的《名老中醫典型醫案集》[1]。該書既全面展示了當代名老中醫臨證思辨特點和處方用藥經驗，又為傳承人學習、傳承和推廣名老中醫的學術思想和臨床經驗提供了豐富的資料，為項目形成的重要成果。“十一五”國家科技支撐計劃項目形成了《當代名老中醫典型醫案集》、《當代名老中醫經驗方匯粹》共十冊。[2][3][4]中國中醫科學院“名醫名家傳承”項目實施中，出版了《中國中醫科學院名醫名家學術傳薪集·醫案集》內科及綜合分冊，[5]北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程項目出版了《醫案求真》，上海市出版了《上海名老中醫醫案精選》。名家個人也出版了系列著作，如《近現代中醫名家臨證類案》、《張建夫名老中醫醫案》、《張燦玾醫論醫話集》、《沈英森驗方驗案》、《名老中醫黃春林驗案》、《趙文魁醫案選》、《于己百醫案精解》、《李振華醫案醫論集》、《張志鈞驗案精選》等，國家出版基金“十二五”國家重點圖書出版規劃項目“國醫大師臨床研究系列叢書”中也包括了醫案分冊。同時，出版了名老中醫經驗傳承研究方法學專著，如“十二五”國家科技支撐計劃形成的《十七位名老中醫特色經驗臨床應用規范》、《名老中醫經驗傳承共性方法示范研究》等，為基于醫案為主的名老中醫經驗傳承研究提供方法學支撐。以上醫案及方法學專著為當代名老中醫醫案研究成果之代表。

2 名老中醫醫案的應用

孫氏[6]認為，醫案研究首先要明確醫案的地位和作用，采用傳統研究與信息技術相結合的方法進行大規模的醫案研究。數據挖掘技術已在名老中醫醫案分析中廣泛使用，[7]可從學術思想、臨床經驗傳承等方面，基于醫案開展理論、臨床及基礎研究，或提供臨床服務等。既可研究名老中醫個體的經驗，或從診治某一疾病的角度入手研究，也可研究群體的、流派的學術特點；既可從學術思想角度綜合分析，也可重點著眼于方藥等具體內容。[8-17]

2.1 總結名老中醫臨床經驗

名老中醫臨床經驗體現在其鮮活的臨床醫案中，在名老中醫經驗傳承中，醫案是最重要的基礎資料。從師者多從跟師記錄醫案、總結醫案入手，掌握名醫的診法、辨證和處方用藥方面的特色經驗。

2.2 分析提煉老中醫學術思想

通過對名老中醫醫案的整理，傳承人可以學習、領悟并掌握名老中醫的臨床思維，凝煉其學術思想，醫案是老中醫臨證思辨特點的具體體現，通過對大量醫案，特別是典型醫案的分析，可以總結其學術觀點和思想認識。

2.3 總結有效方藥，進行成果轉化，開發為院內制劑、新藥等

有效經驗方的總結，必須基于大量有效醫案，方可明確其適應癥、有效性及安全性等要素。針對名老中醫有效病例，可總結其臨床經驗方，形成有效經驗方應用指南，并可進行進一步的成果轉化，如轉化為院內制劑、新藥等成果[18-19]。基于有效醫案，通過與無效醫案比較分析，既可形成有效的單味藥、有效的配伍、有效的單體化合物，也可總結有效的治療方案[20]，如陳竺對三氧化二砷治療白血病的系列研究，即肇始于1例使用雄黃后治愈的典型醫案。

2.4 促進形成創新中醫理論

名老中醫醫案中蘊含著專家對疾病特征及本質的認識，辨證及辨病思想，以及相應的治則治法、選方用藥等，同時蘊含著名老中醫在多年臨床實踐中反復思考形成的創新理論認識。通過對大量的名老中醫成功醫案的總結，在總結學術見解、學術觀點的基礎上，經過臨床實踐反復驗證，進一步升華，可上升為新的理論。

2.5 提高臨床決策能力

臨床工作本身是醫生采集臨床信息，根據中醫理論，確定診斷及治法，形成處方的決策過程。名老中醫醫案多為臨床療效好的案例，對于指導臨床工作具有重要的作用。后學者通過繼承學習，在學習老中醫學術思想和臨床經驗的基礎上，不斷提高解決臨床問題的思辨能力，有利于提高傳承人的臨床能力和水平。近年來，隨著數據挖掘、人工智能技術的發展，使基于名老中醫醫案，不斷進行機器學習，優化方案，構建具有較高的臨床決策支持作用的臨床決策支持系統成為可能。目前，許多公司及科研院所，在這方面做了有益的嘗試，但苦于缺少高質量醫案數據的支持，較難取得預期的成果。

2.6 學習和傳播中國文化

中醫深深植根于中國傳統文化之中，中醫中蘊涵著濃厚的中國傳統文化，醫案中有許多體現中國文化特點的內容。學習醫案，可以提高中國文化素養，增強文化自信。

3 名老中醫醫案質量問題

中醫臨床病歷十分豐富，我國中醫每年門診量達10 億人次左右，但形成的醫案數量卻較少，醫案的質量也不高。其質量問題主要表現在以下五方面。

3.1 信息不夠完整

在上述科研項目中建立的醫案采集規范，對于課題實施中的數千或數萬例醫案的整理尚可推行，但對臨床實際中數以億計的醫案則很難落實，主要原因在于目前醫療業務較忙，一般中醫門診診治一位患者的時長約10分鐘，而整理一份高質量的醫案所需時長常需要數倍于此時間。為確保臨床工作的效率，醫者很難在門診的有限時間內及時整理出富含知識內容的醫案。國家層面尚未對門診病歷，特別是門診電子病歷的內容完整性、規范性等進行強制管理。臨床診療信息不完整的情況相當普遍，以北京市為例，門診醫生工作站中僅按照醫保要求，滿足診斷與用藥符合即可，大量與中醫理論及中藥有效性、安全性評價相關的的信息缺失，如缺少病史信息，有的無起病誘因，有的缺少脈證，特別是具有中醫特色的四診信息。復診時患者病情變化信息、與患者疾病相關的臨床療效評價信息普遍缺失，證候診斷常缺失或過于簡單。近年來，部分醫院對四診摘要、辨證要點等提出要求，但這些信息復制粘貼者相當多，醫生在有限時間內難以完成個性化的、理法方藥一體、敘議結合的完整醫案。

3.2 記錄不規范

不同的研究課題、不同地區的醫政管理部門、不同的醫療機構對醫案記錄的要求不夠統一、規范，導致臨床、科研中總結、文獻報道的醫案記錄的要素及格式具有較大的差異性，規范性不足，表現在醫案結構欠規范，內容欠規范，如診斷未按傳統或現代的標準進行記錄，中藥記錄是基原而非飲片名稱，缺失復診記錄等，在一定程度上影響了醫案的可用性。[21]

3.3 有敘無議

醫案是診療全過程的、敘議結合的傳統臨證文本。然而，受醫院病歷格式重事實記錄、輕理論闡述的影響，加之辨證要點及按語等內容常需要名老中醫及整理者投入大量時間進行思考凝練、補充修改，在繁忙的診療之余會增加大量的工作，也是導致目前中醫藥行業內敘議結合的醫案常常是“有敘無議”或“敘有余而議不足”，影響醫案的可讀性、理論性。

3.4 溯源性不夠，循證證據不足

大量醫案來源于門診，國內對醫療行業門診服務中的電子病歷及醫案撰寫尚未作強制性規范及完整性的管理，醫生業務繁忙，疏于相關記錄，不少醫案來源于跟診者個人筆記，或傳承人本人對醫案的理解。在醫療機構業務系統中，多數門診電子病歷信息未能與院內其他信息系統或其他醫院的信息系統進行整合，使得門診病歷信息缺失現象較為普遍。由學生或傳承人手工記錄的病歷或者醫案，往往不夠完整，且這些記錄在業務系統中找不到溯源信息，有時還存在部分檢驗檢查、合并用藥信息、中醫診斷缺失等情況，導致醫案的循證證據不足。

3.5 無法支持高水平的成果轉化

由于醫案總結者、研究者學術水平參差不齊，大量的醫案完整性不足，特別是缺乏完整的中醫四診信息及療效評價信息，導致基于醫案的成果仍以個案報道、少量醫案的分析、定性總結、著作出版等成果為主，未轉化為更高水平的科研成果。

形成以上問題的原因，既與醫生臨床業務繁忙的客觀因素有關，又與名老中醫、傳承人及整理者主觀上對醫案質量重視不足有關，也與醫院、診所、科研管理部門及政府決策部門對醫案質量的重視程度不足，提出的解決問題的策略不夠科學合理，以及缺乏相關質量要求的強制規范有關。從行業來看，需要醫院及醫生從滿足社會對中醫臨床診療需求出發為主的體制制度，逐步轉變為臨床與科研并重，將醫案收集與中醫學術發展相結合，將醫案質量及數量納入醫院及醫生績效考核制度中，方可從根本上解決醫案的質量問題。

4 提高醫案質量及其研究水平應對策略

為提高名老中醫經驗傳承的效率及效果，須從提高醫案質量著手，不斷提升基于醫案的科研水平及服務能力。孫氏等建議采用普查式對全國名老中醫醫案進行研究,采用章節式進行類案整理研究,將醫案明確為提要、案體、按語部分，并將每案特點予以提要。名老中醫典型醫案的撰寫要對主診者學術思想和臨證思辨特點有深入的研究，通過醫案的敘議，成為一個有機的、縝密的、連續的和精煉的學術成果展示。同時，醫案整理者還需要結合名老中醫的訪談意見。[6][22][23]本課題組認為，提高醫案質量是一個系統工程，需要從政策、管理、需求等方面入手，多層次多角度采取有效措施，方可提高。具體策略如下文。

4.1 政策引導，加強管理

名老中醫醫案不僅是專家的個人資源，也是行業的重要財富，應引起行業及政府相關管理部門的高度重視。中醫藥管理部門應制訂加強中醫醫案記錄管理的相關規章制度，將醫案特別是門診醫案作為醫院及醫生考核的重要內容，從政策角度進行引導，加強管理，提出醫案及病歷記錄的具體要求及實施方案，使行業內記錄合格醫案成為常態，高水平的醫案成為考核及評價醫生水平的重要依據，促進醫案規范記錄，并不斷提高質量。

4.2 加強規范化建設

鑒于既往醫案存在的質量問題，中醫藥行業學會，如世界中醫藥學會聯合會醫案專業委員會等學會組織，可從學術角度，借助古今中外醫案記錄的經驗，制訂中醫院醫案記錄基本要求及質量規范、質量分級標準等，助力醫案的規范化管理，制定醫案的共享機制，促進醫案知識的研究與經驗傳承。

4.3 加強方法學研究，提高科研轉化

有了一定數量的高質量醫案，通過中醫藥行業與信息技術、人工智能等領域的合作，推進電子病歷（醫案）信息整合，提升醫案的利用效率，促進名老中醫經驗的傳承、有效方藥的發現及評價、基于臨床醫案的臨床決策系統的研發等，提高醫案的科研轉化能力和水平。在這項工作中，利用自然語言處理技術，將文本形式或半結構化形式記錄的文本醫案，轉化為規范化、結構化信息是大勢所趨，如何提高自然語言處理形成的結構化信息的準確率是難點及重點。[24]

4.4 構建行業共建共享機制

醫案是由專家在診療過程中記錄并經專家整理形成的，其知識產權歸屬于個人及所在醫療機構所有，作為重要的知識資源，如果不加以利用，將是中醫藥行業的巨大損失。為促進中醫藥事業整體傳承與發展，專家及相關機構應共同建立醫案行業共享機制，政府可出臺《中醫臨床醫案利用管理辦法》，規定醫案利用的領域范圍，制訂各方普遍接受的共享機制，進而實現資源共享、利益共享，從而調動整理者的積極性，使醫案成為促進中醫藥事業蓬勃發展的重要基礎及原動力。

4.5 重視醫案的科學研究

將醫案研究列入科研課題之中，給予經費和項目保障，并作為考核和衡量相關人員水平和成果的重要方面。

綜上所述，醫案以病歷為基礎，是病歷的升華。所以，對醫案的要求和病歷（病案）不一樣，在門診或較短時間內來完成，有較大難度。因此，在當前或今后一段時期內，行業應重點加強對中醫病歷（或病案）書寫規范要求，為寫好醫案做好準備，把我們所關注的內容如實記錄下來，為完成醫案做好準備，也是作為基礎的病歷必須完成的任務。醫案研究工作在中醫藥行業內仍存在許多問題。各級管理部門、行業學會、醫療機構、科研單位，在促進中醫醫案數量增加、質量提高、廣泛利用、成果轉化等方面，任重而道遠。