高尿酸血癥患者服用別嘌醇應注意發生超敏反應綜合征的風險

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心 祝海格 吳濤

正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸（SUA）水平，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，即為高尿酸血癥。目前國際上廣泛使用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他及促尿酸排泄藥，主要是丙磺舒或苯溴馬隆。別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶活性減少尿酸的合成，使得血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，從而防止尿酸形成結晶沉積在關節及其他組織內，并有助于痛風患者組織內的尿酸結晶重新溶解。別嘌醇因其抗尿酸療效較好，價格低廉在全世界被廣泛使用，成為降尿酸的一線用藥。但是對于亞洲人群，尤其是我國的漢族人群，應用別嘌醇一定要小心，因為這一部分人群攜帶HLA-B5801等位基因的比例較高，出現別嘌醇致嚴重藥物超敏反應綜合征的風險也明顯升高。在服用別嘌醇前，應行HLA-B5801基因快速PCR檢測，陽性者禁用。

病例

劉某，5 6歲，身高1.7 3米，體重90Kg，發現高血壓10年，一直服用拜新同治療，血壓控制滿意。近三年來，每次單位組織體檢均發現具有高血糖、高血脂及高尿酸血癥。曾經到大醫院看病，排除糖尿病，醫生說他屬于糖尿病前期，暫時不用藥物治療，建議其清淡飲食，適當控制飲食，尤其是少食豆制品、動物內臟、海鮮、啤酒等，適當運動。經過一年來生活方式干預，劉某體重達81Kg，空腹及餐后血糖正常，低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇均高，血尿酸高達560μmol/L。醫生建議他在生活方式干預情況下服用他汀類藥物降脂及苯溴馬隆降尿酸治療。經過一年來服用立普妥降脂及苯溴馬隆降尿酸治療，劉某血脂基本達標，但是血尿酸一直高居不下，波動于500～620μmol/L，醫生建議他進行HLA-B5801基因檢測，如果無問題，建議服用別嘌醇治療。劉某見其他病友服用別嘌醇無任何反應，而且他們中許多人也沒有去大醫院檢測HLA-B5801基因。于是劉某要求服用別嘌醇治療，醫生在他強烈要求下只得給他服用別嘌醇，并一再囑咐他服藥后如果有任何不適反應立即去大醫院看病。劉某服用該藥物后第五天感到全身發熱、皮膚瘙癢，到附近醫院就診按藥物過敏治療，醫生建議停服別嘌醇，給予葡萄糖酸鈣、維生素C、開瑞坦治療兩天，癥狀未見好轉，面部及前胸皮膚開始剝脫，在家人催促下立即到大醫院看病。劉某住院后開始全身皮膚剝脫，白血球、血小板及紅血球均低，肝功能及腎功能嚴重受損，經過醫務人員精心治療、搶救（輸血、血液透析、大劑量激素等），三周后劉某轉危為安，四周后出院，門診隨訪。目前劉某肝腎功能正常及血常規正常。劉某十分后悔，表示當初應該聽醫生的話去做HLA-B5801基因檢測。

高尿酸血癥患者是否都要進行抗尿酸藥物治療

高尿酸血癥患者若沒有痛風發作，也無糖尿病、高血壓、代謝綜合征及腎功能不全等疾病，在血尿酸＜540μmol/L時，可不用抗尿酸藥物治療，但必須進行生活方式干預。包括嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。水果富含鉀離子和維生素C，可降低痛風發作的風險。可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等，研究表明櫻桃具有降尿酸作用。多喝水可減少痛風發作次數，減輕痛風癥狀。若心腎功能正常，建議多飲水，維持每日尿量2000～3000ml。可飲用牛奶及奶制品，避免飲用可樂、橙汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。酒精可影響尿酸代謝，增加血尿酸水平和痛風發作風險，飲酒越多，痛風風險越高。超重或肥胖能夠明顯增加患代謝綜合征的風險，可以升高血壓和血脂，同時增加患心臟病及痛風的風險。超重或肥胖患者應在醫生指導下避免服用升高尿酸的藥物，如呋塞米和氫氯噻嗪、抑制免疫系統的藥物等。由于外源性嘌呤僅占體內總嘌呤的20%，因此，低嘌呤飲食的療效有限。如果血尿酸>540μmol/L，無論有無癥狀，都需進行藥物治療。

高尿酸血癥及痛風患者服用抗尿酸藥物治療指征

以下幾種情況的高尿酸血癥及痛風患者需要降尿酸治療：①痛風性關節炎發作≥2次；②痛風性關節炎發作1次，且同時合并以下任何一項：年齡＜40歲、有痛風石或關節腔尿酸鹽沉積證據、尿酸性腎石癥或腎功能損害、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全；③痛風性關節炎發作1次，且血尿酸＞480μmol/L；④血尿酸＞480μmol/L，雖無痛風發作，但出現以下任何一項：尿酸性腎石癥或腎功能損害、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全。⑤無任何疾病，但血尿酸＞540μmol/L。