趙鳳林從陽虛論治高血壓合并肥胖經驗

何少華，劉 斌，彭爐曉，楊德錢，趙鳳林

（1.湖南中醫藥大學2012級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

趙鳳林教授為墊江縣名中醫，從事中醫臨床教學科研20余年，對《傷寒論》、《金匱要略》及鄭欽安火神派理論多有研究，對高血壓合并肥胖的中醫治療有獨到見解，認為高血壓合并肥胖是以脾腎陽虛為本，濕熱、痰濁、瘀血互結為標，常用溫陽利水兼以清熱利濕、化痰降濁、活血化瘀為其主要治法，常獲良效。

趙鳳林認為高血壓合并肥胖總的病機為陽虛。①以陰虛陽亢論治，屢用苦寒、重鎮潛陽之劑克伐陽氣，漸至陽虛；或因長期熬夜、使用利尿劑等耗損陰液，日久必然會陰損及陽導致陽虛；或因病程長久，年老體虛，陽氣虛衰。現代研究也發現在高血壓早期主要表現為全身小動脈痙攣，而長期的痙攣使小動脈內膜壓增高導致缺血缺氧，最終血管壁纖維化，造成血管腔狹窄［1］，這與寒邪主收引、凝滯的特性不謀而合，而陽虛正是產生寒邪的關鍵。陽虛則陰寒內生，脈絡收引導致外周小動脈痙攣引發高血壓。②陽虛也是導致肥胖的一大因素。清代章楠在其《醫門棒喝》中提到“如形豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽虛之質”。揭示了肥胖者多為陽虛體質且易生痰濕。趙鳳林發現肥胖患者由于長期攝入大量肥甘厚膩、生冷之品，且由于肥胖患者大都怕熱，喜歡呆在空調房里，加之現代生活節奏加快，大多數肥胖患者都存在思慮過度，憂思傷脾，又因暴飲暴食，這樣更容易損傷脾陽。脾陽不振，則運化水濕的功能失職，水谷精微不能正常運化輸布到全身，反以痰濕水飲儲留體內；腎陽虛衰，則氣化功能失司，氣化不利則水液積聚體內，故見形體肥胖。

早在《傷寒論》里仲景就給出了本病的治療方法，即“痰飲者當以溫藥和之”，但病情往往虛實夾雜，多以清熱利濕、通腑降濁治法，早期多有效，但卻反復發作，殊不知脾腎陽虛才是基本病機。錢海凌認為本病是脾腎陽虛，常以真武湯合參苓白術散治療［2］。高紅勤等［3］研究也發現，本病以陽虛痰濁多見，治病應當求本，針對高血壓合并肥胖陽虛，治療當以溫陽利水為主，兼以清熱利濕、化痰降濁、活血化瘀為其主要方法。趙鳳林常用真武湯合五苓散，方中附子補脾腎陽氣、澤瀉利水滲濕，生姜溫胃散水、和胃降逆，白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕利水，豬苓助澤瀉利水滲濕，白芍酸甘之性可制約附子、生姜的燥烈，又可防止利水太過而傷陰，桂枝溫陽化氣、溫通經脈。諸藥合用，共奏溫陽利水、健脾燥濕之功。血瘀明顯合桂枝茯苓丸，頭暈明顯加天麻、鉤藤，大便干結加肉蓯蓉、火麻仁，痰濕較重加陳皮、法半夏，肥胖油膩、食積明顯加山楂、荷葉。

病案：何某，男，54歲，因“反復頭暈5年，加重半月”于2019年8月10日就診。體型肥胖，時值炎炎夏日，平素喜飲冰啤酒，BMI27.2kg/m2，腰圍95cm，有高血壓病史8年，平素血壓波動較大，控制在140～160/90～100mmHg，患有混合型高脂血癥。面色?白，雙目乏神，頭暈，少氣懶言，四肢怕冷，口干不欲飲，食后腹脹，時有干嘔，夜間休息尚可，大便干結，日2～3次，小便不利，雙下肢沉重感，舌體胖大邊有齒痕，舌下脈絡迂曲、青紫，舌質淡黯、苔薄白膩，脈沉細。查BP146/92mmHg，TC 6.50mmol/L，LDL-C 4.21mmol/L，TG 2.30mmol/L。診斷為眩暈，證屬陽虛血瘀。治以溫陽利水，化痰祛瘀。藥用白附片10g（先煎），茯苓15g，白芍15g，白術15g，生姜10g，澤瀉18g，桂枝10g，牡丹皮20g，桃仁12g，當歸20g，肉蓯蓉30g，陳皮15g，法半夏10g。7劑，水煎，日1劑，分兩次溫服。2019年8月17日二診，頭暈、少氣懶言、干嘔癥狀好轉，但仍怕冷，腹脹明顯，前方白附片加至20g，陳皮加至30g，繼服10劑。2019年8月28日三診，頭暈明顯減輕，四肢漸溫，腹脹、干嘔緩解，精神可，納寐可，二便調，舌淡黯苔薄白，脈沉弦。血壓控制在130～140/80～90 mmHg，體重減輕4kg，遂予以六君子湯10劑善后，后電話隨訪諸癥悉平，復查總膽固醇TC 5.40mmol/L，LDL-C 3.90mmol/L，TG 2.0mmol/L，體重較初診時減輕10kg，BMI 26.4kg/m2，腰圍92cm。

按：患者為典型的陽虛眩暈，病程長久，且年過半百，陽氣自半，加之平素喜飲冰啤酒，陽氣虧虛，脾陽不振，運化無力，脾不散精，聚于中焦，氣機阻滯，清陽不升，濁陰不降，痰濕蒙蔽清陽，則頭眩；中焦氣機阻滯則腹脹、干嘔；四肢、腸道失去儒養，故肢冷、大便干結；腎陽虛衰，氣化失司，水邪泛溢肌膚，故見肥胖、小便不利。舌體胖大，舌邊齒痕明顯、苔薄白膩，脈沉細，為陽氣虧虛、水濕內停之征。舌下脈絡迂曲、青紫，舌質淡黯，為瘀血互結之征，故予以真武湯合五苓散溫陽利水，桂枝茯苓丸通陽活血，當歸、肉蓯蓉溫潤通便，陳皮、法夏加強燥濕祛痰之功。