肝內外膽道結石的外科治療進展

天津市黃河醫院（300101）代明勝 蘇三婷

肝內外膽道結石，又稱肝內外膽管結石，發于左右肝管匯合部以上分支膽管內與肝外的結石，屬于臨床常見膽道系統疾病。有統計資料表明，肝內外膽道結石的發病率高，呈逐年遞增趨勢；致死率高，存在著一定的治療難度，多發于45歲以上的中老年人，極易引發急性梗阻性化膿性膽管炎，損傷肝細胞，并且病情綿長，與細菌、寄生蟲、膽汁滯留、上皮細胞或炎性滲出物存在著密切聯系。此外，膽汁內免疫球蛋白、酸性黏多糖及黏蛋白、金屬離子均可能導致結石形成。本文對肝內外膽道結石的外科治療進展作一簡要綜述，以期為臨床診治提供一定的參考[1]。

1 肝內外膽道結石的概述

受肝內外膽道結石病理機制復雜性的影響，患者臨床表現較為復雜，由早期無明顯癥狀發展至晚期肝膿腫，甚至存在引發膽管癌的可能性，多數患者以膽絞痛為典型臨床癥狀，或持續性上腹部脹痛放射至肩背部，少數患者不存在明顯疼痛感，周期發作伴隨性寒戰及體溫上升。從現階段我國醫療水平來看，診斷肝內外膽管結石的方法豐富，涵蓋影像學診斷法及輔助性診斷法兩方面內容，診斷準確率高，現已形成較為成熟的理論體系。其中，影像學診斷法可細分為膽道鏡診斷、X線膽管造影、核磁共振胰膽管造影及B超檢查，特別是B超檢查屬于無創性診斷手段，臨床普及范圍廣泛，適用于結石遠端膽管擴張診斷，減輕患者的經濟負擔；輔助性診斷法可細分為膽道測壓法、核素掃描法及選擇性腹腔動脈造影，主要發揮輔助診斷作用。

有學者研究表明，肝內外膽道結石的并發癥較多，囊括急性期并發癥及慢性期并發癥兩個方面內容，特別是急性期并發癥，致死率高、預后效果差，不僅加劇外科治療難度，還嚴重影響外科手術的治療效果[2]。其中，急性期并發癥與膽道感染存在著密切聯系，普遍為伴隨性感染并發癥、肝源性肝膿腫、重癥肝膽管炎；慢性期并發癥與長期膽汁滯留、膽道感染存在著密切聯系，普遍為肝功能代償、門脈高壓癥、膽汁性肝硬化、肝葉纖維化萎縮、肝源性肝膿腫及慢性膽管炎，直至引發機體營養不良導致貧血。

2 肝內外膽道結石的外科治療方法

2.1 膽道外引流術及膽管切開取石術 作為臨床治療肝內外膽管結石的傳統手術，膽管切開取石術屬于基礎性外科治療方法，主要適用于治療繼發性膽總管結石，手術流程較為簡單，即切開膽總管取出結石，放置T管引流再切除膽囊，普遍以此為基礎融合使用[3]。郭俊等[4]探討了腹腔鏡聯合膽道鏡，采用膽總管切開取石引流術治療肝內外膽管結石的療效，在其研究中入組了128例患者，術中膽道鏡全部成功，無嚴重并發癥發生。膽總管切開探查取石、T管引流術116例，中轉開腹12例。作者認為腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊炎膽結石、肝內外膽管結石療效安全可靠，且創傷小，恢復快。

同時，膽道外引流術及膽管切開取石術主要適用于原發性肝內外膽管結石，手術適應證較為嚴格，例如：結石數量少、膽管粗大及病程短暫等，也適用于急重癥膽道感染患者，便于及時引流控制膽道感染情況，為Ⅱ期手術及機體恢復奠定堅實的基礎[5]。

2.2 膽腸吻合術及膽管切開取石術 有研究資料表明[6]，肝內膽管狹窄及膽汁引流不暢是造成肝內膽管結石的主要原因。特別是肝內膽管狹窄，多發于左肝管與左右肝管分叉處，不僅嚴重影響手術預后效果，還可能提高術后結石復發率。作為重建肝管、保證膽汁引流處于正常狀態的手術，膽腸吻合術的類型相對復雜，涵蓋膽管空腸、膽管間置空腸十二指腸吻合術及膽管十二指腸吻合術，主要適用于已去除狹窄膽管主干且遠端肝管無狹窄的患者。文永波[7]報道了膽腸吻合術治療肝膽管結石78例效果觀察，結果顯示治療總有效率為96.15%(75/78)；有1例患者發生切口感染、1例患者發生胸腔積液、1例患者發生肺部感染，并發癥發生率為3.85%(3/78)。此外，膽腸吻合術不僅存在造成術后瘢痕及炎癥的可能性，還極易造成腸內容物反流引發逆行性膽道感染，現已逐步被肝切除術取代。

2.3 肝段切除術 有學者研究表明[8]，肝內外膽道結石多發于左肝外葉的第Ⅴ、Ⅵ肝段，并且于發病早期結石，多發于左肝葉第Ⅰ、Ⅱ肝段。由此可見，及時切除病灶肝段能有效治療肝內外膽道結石。作為現階段臨床治療肝內外膽管結石的主要手術方法，肝段切除術主要適用于初期病灶肝段，不僅能有效清除結石，還能切除狹窄膽管及纖維化病變組織，客觀上降低了膽管癌的患病風險，現已形成較為成熟的理論體系，應用范圍廣。值得注意的是，將肝段切除術與微創技術相結合，能有效保護患者肝臟，一定程度上降低了術后結石復發率，是外科治療的發展方向。

3 肝內外膽道結石的微創外科手術治療方法

3.1 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術及經內鏡乳頭氣囊擴張術 在社會經濟穩健發展的大背景下，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術現已形成技術框架，手術成功率呈逐年遞增趨勢，但是受肝內外膽道結石病理機制復雜性的限制，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術存在引發術后并發癥的可能性，例如：十二指腸穿孔及術后大出血等，尚未臨床推廣。此外，有學者研究表明[9]，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術梯度降低膽總管壓力，極易造成腸內容物反流引發逆行性膽道感染，存在引發復發性胰腺炎的可能性。

經內鏡乳頭氣囊擴張術指利用直徑8～10毫米的柱狀氣囊擴張十二指腸乳頭松弛括約肌擴大張口進行石籃套取結石的微創手術，主要適用于直徑不超過10毫米的膽總管結石。與傳統手術相比，經內鏡乳頭氣囊擴張術的優勢明顯，以保留十二指腸乳頭括約肌部分功能為前提，不存在術后并發癥，手術適應證廣[5]。

3.2 十二指腸鏡、膽管鏡及腹腔鏡聯合治療法 一般說來，十二指腸鏡、膽管鏡及腹腔鏡術間聯合使用，具有并發癥少、疼痛感低、微創、取石效果好等優勢，能縮短患者術后機體恢復時間，是肝內外膽道結石外科治療的發展趨勢[10]。同時，十二指腸鏡術主要適用于膽總管結石不超過1.2厘米的患者，實行網籃取石或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術取石；膽道鏡及腹腔鏡術主要適用于膽總管結石超過1.2厘米的患者，借助腹腔鏡切開膽總管，再憑借膽道鏡進行探查取石，避免污染腹腔。

4 結語

通過本文的探究，認識到在社會經濟穩健發展的大背景下，我國城市規模不斷擴大，醫院數量不斷增多，肝內外膽道結石外科治療水平逐步成熟，社會對于肝內外膽道結石外科治療提出全新的要求及標準。如何靈活運用新型外科治療技術，提高肝內外膽道結石的治療有效率，是外科醫生在實際工作過程中所面臨的主要問題。因此，綜述肝內外膽道結石的概念，分析肝內外膽道結石的外科治療方法，提出具體的發展方向具備顯著作用。