益氣活血法干預腎纖維化機制的研究進展＊

藍 芳，趙 潔，史 偉＊＊，莫 超，孟立鋒，梁春琴

（1. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎病科 廣西壯族自治區 530023；2. 廣西中醫藥大學研究生學院廣西壯族自治區 530001）

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是危害人類健康和生命的常見疾病，已成為全球不可忽視的公共衛生問題之一[1]。而腎纖維化（Renal Fibrosis，RF）是CKD 進展至終末期腎臟?。‥nd-stage renal disease，ESRD）過程中的重要中間環節及最終病理變化，故抑制RF 的發生是控制CKD 進入ESRD 的關鍵[2，3]。腎小球硬化和小管纖維化是糖尿病腎病常見的病理特征，據世界衛生組織（WHO）估計，到2030 年糖尿病患者將增至4.39 億人，其中1/3 的患者發展至糖尿病腎病[4]。在我國CKD 總發病率約為10.8%[1]?？芍狢KD 的患病率高，嚴重影響患者的生活質量及生命健康。因此，阻斷RF 的發生對于有效干預、延緩、阻止CKD 病情進展具有重要意義。雖然目前CKD 的機制尚未明確，但其最終的病理轉歸均為RF，且目前西醫尚無特異性療法，探討如何延緩RF 的進展已成為目前防治CKD 領域研究的重點。近年來中醫藥在抗RF 方面療效顯著，以益氣活血為法的中藥復方能有效的阻止 RF 的發生，延緩 CKD 病情轉變進程[5，6]，顯示出中醫藥防治RF 的廣闊應用前景。不少學者對益氣活血類中藥抗RF 的機制進行研究，對于闡明中醫藥防治RF 的作用靶點有一定的幫助。因此，本文對近年來以益氣活血為法的中藥復方防治RF 的研究進行歸納、總結，以期為今后深入研究及防治RF 的新藥開發提供依據。

1 腎纖維化形成的機制

1.1 轉化生長因子的表達

轉化生長因子-β（Transforming growth factor-β1，TGF-β）是纖維化形成的關鍵細胞因子，與RF 的發生密切相關，其通過激活經典和非經典Smad 通路發揮作用[7]。研究表明，TGF-β在腎臟中通過促使細胞外基質（Extracellular matrix，ECM）過量產生并沉積于腎基底膜，并誘導腎小管上皮細胞向上皮間充質轉分化（Epithelial mesenchymal transition，EMT），引起腎間質纖維化和腎小球硬化[8]。而TGF-β1 是TGF-β家族成員之一[9]，其能促進ECM 的主要來源α-平滑肌肌動蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）的表達，從而促進RF 的形成，且其含量升高與腎纖維化呈正相關[10，11]。此外，Smad 蛋白是TGF-β的胞內有效蛋白，其通過介導TGF-β細胞內信號轉導，Smad3 蛋白是常見的促纖維化蛋白，其參與ECM 的生成，而Smad7 蛋白則通過抑制 TGF-β通路轉導，阻斷纖維化進展[12，13]。因此，調節TGF-β細胞因子的表達能夠阻止RF的進展。

1.2 細胞外基質沉積

細胞外基質（Extracellular matrix，ECM）來源于腎間質肌成纖維細胞，由層連蛋白（Laminin，LN）、纖維鏈接蛋白（Fibronectin，FN）、膠原蛋白（Collagen，Col）等組成，其生成與代謝在生理上處理動態平衡狀態[14]。由于各種細胞因子及炎癥因子不斷刺激腎間質肌成纖維細胞，促使ECM 的合成和沉積速度大于降解速度，導致大量ECM 沉積于腎小球、腎小管基底膜，這是RF 形成的關鍵因素及RF 形成的典型特征[15]。研究發現，ECM 的累積與 FN、Col 的增加密切相關，ECM 培養過程中第3 天始可觀察到以FN 增加為主，第5 天始可觀察到Col 的增加，可知FN、Col 的的增加能較好的體現ECM 的沉積，從而反應腎纖維化程度[16]。LN 與Col是腎小球基底膜的組成部分，構成腎小球毛細血管周圍的保護層，保護基底膜免受病原體的侵入，當腎小球基底膜遭到破壞，LN 與Col 隨著病情的進展、腎纖維化加重而異常增多，導致ECM 沉積[17]。因此，可通過減少LN、FN、Col 的生成進而減少ECM 的沉積有效抑制RF的發生，延緩CKD病情的進展。

1.3 上皮間充質轉化

腎小管細胞上皮間充質轉化（Epithelialmesenchymal transition，EMT）是形成 RF 形成機制之一，是腎小管上皮細胞轉化為肌成纖維細胞（Myofibroblast，MF）的重要來源[18]。EMT 的特點是腎小管上皮細胞轉化為MF 失去上皮細胞及其粘附分子如鈣粘素（E-cadherin）和間充質細胞的增加及其標記物α-平滑肌肌動蛋白致肌動蛋白重新組合，使小管基底膜受到破壞向間質組織轉化，從而促使RF 發生[19，20]。研究發現，糖尿病腎病小鼠腎小球足細胞發生變化，其足細胞上皮細胞標志物Nephrin 減少和間充質細胞標志物Desmin 增多，促使足細胞EMT 改變，產生大量MF進而導致RF的發生[21]。故保護腎小管上皮細胞和足細胞減少間充質細胞標志物α-SMA、Desmin 的形成，抑制腎小管上皮細胞EMT，能有效延緩RF的發展。

1.4 炎癥反應

炎癥反應是各種CKD 的病理基礎和RF 的啟動因子，其中白細胞介素（Interleukin，IL）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）是誘導炎癥反應的主要因子，參與腎臟組織的炎癥反應[22，23]。RF 初始階段以炎性細胞浸潤為主，其中巨噬細胞是關鍵的炎癥細胞，Toll 樣受體2（Toll-like receptor 2，TLR2）是引起炎癥反應的誘導因子，巨噬細胞在腎組織中被腎素、高糖、糖基化終產物等激活后分泌大量的炎性細胞因子如TNF-α、IL 等，且TLR2 亦可上調炎癥因子TNF-α等表達，導致腎小球基底膜損傷，促進纖維化的進展[24，25]。因此，調節巨噬細胞極化、下調 TLR2 炎癥因子表達，有助于減少炎癥因子的分泌，是阻斷RF 發生的關鍵步驟。

1.5 氧化應激反應

氧化應激（Oxidative stress，OS）是指細胞內活性氮（Reactive nitrogen species，RNS）、氧自由基（Reactive oxygen species，ROS）產生過多或清除減少，導致組織內氧化及抗氧化平衡失調[26]。CKD 患者體內RNS、ROS 產生增多，誘導炎癥因子、纖維化細胞因子等表達，導致腎小管上皮細胞EMT，出現ECM 過度沉積形成RF[27]。而超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）是重要的抗氧化酶，可增加ROS 清除，當SOD 活性下降時丙二醛（Malondialdehyde，MDA）生成增多破壞上皮細胞，有研究表明RF 程度隨著MDA 濃度增加而加重，而隨著SOD 濃度升高而減輕[28]，提示OS 與RF密切相關。故提高SOD 的活性、降低MDA 濃度有助于保護腎小管上皮細胞，發揮抗氧化作用，從而延緩RF進展。

2 古今醫學對腎纖維化血瘀的認識

祖國醫學無“腎纖維化”的記載，根據其臨床癥狀及特點，可歸屬為“腎風”“水腫”“腎衰竭”“關格”等范疇。中醫學認為正虛邪實是RF 形成的基本病機，正虛是引起RF 的內在發病基礎，其以脾腎兩虛為主；邪實是形成RF 的關鍵病理因素，不外乎瘀血、毒濁、濕邪，尤以瘀血為甚且始終貫穿于整個病程[29]。中醫氣虛血瘀理論古籍早有記載，清代醫家王清任在《醫林改錯》中提到“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，表明氣虛是瘀血的形成的關鍵病因。葉天士在《臨證指南醫案》提到“久病在絡，絡主血”，提示久病入絡傷血，久病多虛，久病致瘀。現代醫家對RF 的病機探討更為深入，何立群教授認為RF 病機在于腎虛血瘀，緣由久病腎臟氣血虧虛、陰陽失調，虛則血滯不行瘀于脈中而致病情愈重、痼結難解，故提出RF以補腎通絡、活血化瘀為治療原則[30]。劉成海認為RF 病程長、纏綿難愈，久病必虛，正虛是RF 發生進展的關鍵因素，而瘀是RF 常見病因，故治療宜補虛化瘀[29]。可知，脾腎虧虛是RF 形成的本虛核心，瘀血既是RF 形成及發展的重要病因，又是常見的病理產物，與正虛互為因果，相互影響、交織，久而形成微型癥積沉積于腎小球毛細血管，引起腎絡阻塞，最終導致不可逆的腎臟陰陽衰竭。

隨著醫學的不斷發展，腎纖維化形成與客觀指標的研究不斷深入。腎小球硬化、腎間質病變均可引起毛細血管阻力增加、微循環障礙，血液運行不暢，導致腎小球瘀血內阻形成微血栓。研究表明，腎病患者血瘀證越重，其病理顯示腎小球硬化、腎小管萎縮、血管壁纖維蛋白沉積越明顯，提示腎病血瘀證與腎組織微觀變化具有一定的聯系[31]。實驗指標24 h尿蛋白定量升高、腎小球肌酐清除率降低是發生腎間質纖維化的危險因素，說明腎間質纖維化與大量尿蛋白丟失、肌酐升高引起血液高凝、微血栓形成、毒素沉積有關[32]。綜上，RF的病理改變、血液循環障礙、微血栓形成等與中醫的腎絡阻塞、瘀血受阻密切相關，符合中醫“血瘀證”范疇，且與中醫理論“微型癥積”極其相似。因此，臨床上期待運用活血化瘀類中藥改善腎臟血流情況，延緩RF的進展，從而保護腎臟。

3 益氣活血法干預腎纖維化的機制研究

3.1 調節細胞因子的表達

楊志超等[33]建立腎間質纖維化模型，給予改良地黃散（人參、生地黃、川芎、黃芩、赤芍、茅根、車前子、生甘草）后大鼠腎組織中TGF-β1 和結締組織生長因子（Connective tissue growth factor，CTGF）的表達較模型組下降，提示改良地黃散通過下調TGF-β1 及CTGF水平，抑制腎纖維化的進展。魏曉露等[34]研究發現，扶腎降濁方（黃芪、山茱萸、白花蛇舌草、丹參、鬼箭羽、益母草）能有效降低腎間質纖維化大鼠腎組織內的TGF-β1 的含量，提高抗纖維化肝細胞生長因子蛋白的表達，抑制腎纖維化的形成。從上可知，益氣活血類中藥復方以TGF-β1及CTGF 為作用靶點，調節其表達，進而減少ECM 在基底膜的沉積，抑制腎小管上皮細胞轉化，延緩腎纖維化的進展，這充分展示了益氣活血類中藥在延緩腎纖維化進展方面具有重要作用。

3.2 減少細胞外基質的沉積

孟立強等[35]研究發現黃芪當歸合劑能明顯延緩輸尿管梗阻引起的RF，其機制在于提高纖溶酶原激活物活性，抑制纖溶酶原激活物抑制物的生成，減少ECM的沉積，從而延緩RF 的進展。史曉偉等[6]研究糖腎康（黃芪、杜仲、金櫻子、芡實、大黃、桃仁、水蛭、澤瀉）對糖尿病腎病小鼠腎臟ECM 的影響，結果顯示小鼠腎臟中的ColⅢ、ColⅣ、FN、LN 明顯降低，從而降低ECM 的沉積，減輕腎纖維化程度。鄭小利等[36]研究發現具有益氣活血功效的歸腎經湯（黃芪、西洋參、山藥、澤瀉、枸杞、生地、雞血藤、益母草、川牛膝、丹皮、阿膠、熟地、沉香、砂仁、熟大黃）能有效降低LN、Col1a1 的表達，延緩RF 的進展。以上提示運用益氣活血法通過降低ECM的組成物質，從而減少ECM沉積，對延緩RF的發生和進展具有重要作用。

3.3 抑制上皮間充質轉化

陳立等[37]研究腎元顆粒對高糖引起人腎小管上皮細胞EMT 的干預作用，結果顯示腎元顆粒通過調節Klotho/FGFR1/FGF2 信號通路能明顯改善高糖誘導腎小管上皮細胞EMT，從而發揮抗RF作用。尚懿純等[38]研究發現，腎蘇Ⅱ方（生黃芪、當歸、水蛭、女貞子、澤蘭、柴胡、黃芩、細辛）能有效增加局灶節段性腎小球硬化（Focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）大鼠足細胞標志性蛋白，減少EMT 的標志Desmin 蛋白生成，抑制大鼠足細胞EMT，延緩FSGS 進展。表明具有益氣活血功效的中藥復方通過調節相關信號通路，保護足細胞，抑制小管上皮細胞EMT，從而改善腎纖維化展。

3.4 減輕炎癥反應

遠方等[5]探討益腎降濁化瘀方（黃芪、太子參、菟絲子、牛膝、山茱萸、茯苓、丹參、牡丹皮、大黃、藿香、佩蘭、砂仁、半夏、白茅根）作用于腎間質纖維化大鼠的機制，結果發現益腎降濁化瘀方能有效降低IL-8、TNF-α的表達，提示益腎降濁化瘀方通過抑制炎癥介質的表達減輕腎纖維化。熊榮兵等[39]研究發現，腎毒寧方（黃芪、黃精仙、靈脾、沉香粉、丹參、制大黃、桃仁）能明顯下調大鼠血清IL-1β的表達，證實腎毒寧方通過抑制炎癥因子的釋放抑制纖維化的進展。從上可知，益氣活血類中藥復方可抑制炎癥因子、炎癥細胞的表達，其主要通過降低IL-8、TNF-α表達，減輕炎癥反應對腎臟的損害，從而對腎臟起到保護作用。

3.5 抗氧化應激反應

健脾清化方（黨參、生黃芪、制大黃、蒼術、草果仁、黃連）能顯著增加慢性腎衰竭腎纖維化大鼠抗氧化能力，減輕腎纖維化，其機制可能與通過抑制ATII/NADPH 氧化應激通路的活化，降低大鼠腎組織丙二醛（MDA）含量，增加SOD 活性有關[40]。于昊新等[41]觀察益腎解毒湯（生黃芪、山萸肉、生地黃、生大黃、六月雪、茯苓、黃柏、丹參、鹿銜草、淮山藥）對輸尿管梗阻大鼠氧化應激的影響，結果表明益腎解毒湯能明顯提高大鼠SOD，而MDA 明顯下降，提示益腎解毒湯能改善ROS 狀態，從而減輕腎組織損傷。以上提示益氣活血類中藥有效提高腎組織抗氧化應激能力，從而延緩RF的發生、進展，為臨床防治RF提供依據。

4 總結與思考

綜上所述，RF 的形成是一個復雜的過程，目前不少學者從生物細胞分子學方面進行對其發病機制進行探索，并運用中醫藥對其機制進行防治，有助于延緩腎功能進展。近年來益氣活血法防治RF 的作用靶點主要集中在以下幾個方面：①調節細胞因子的表達：研究發現益氣活血類中藥通過調節TGF-β1 及CTGF，抑制腎小管上皮細胞生長及轉化。②減少細胞外基質的沉積：ECM 在腎小球基底膜的沉積是導致RF 的重要原因，益氣活血類中藥通過減少ColⅢ、ColⅣ、FN、LN 的表達，減少基底膜 ECM 的沉積，延緩 RF進展。③抑制上皮間充質轉化：益氣活血類中藥通過保護腎小球足細胞和腎小管上皮細胞，抑制腎小管EMT，阻止RF 的發生和進展。④減輕炎癥反應：益氣活血類中藥通過抑制IL、TNF-α等炎癥因子的表達，減少炎癥細胞對腎小球的浸潤，阻斷腎纖維化的進展。⑤抗氧化應激反應：益氣活血類中藥通過提高SOD，改善ROS 狀態，降低MDA，保護腎小管上皮細胞，提高抗氧化作用。以上顯示出中醫藥從多靶點、多途徑防治RF。

但目前研究仍存在不足：①目前有關益氣活血法防治RF 的研究主要集中在分子學、細胞學等實驗研究，基因學、蛋白組學、代謝組學等研究較少。②本文主要對具有益氣活血功效的中藥復方進行歸納、總結，但中藥復方中成分多樣，其防治RF 的藥理作用及化學結構尚未明確。③目前研究以基礎研究為主，臨床研究較少，缺乏臨床數據統計及循證依據，阻礙了中醫藥在臨床上的推廣及中藥的開發。

今后有關中醫藥防治RF 的實驗研究應繼續深入探討，借助現代先進的科技手段從基因、蛋白組學、代謝組學方面進行研究，多環節、多靶點闡釋中醫藥防治RF 的機制；深入研究中藥復方成分的藥理機制，闡明其作用于RF 的靶點；在此基礎上進行大樣本、多中心的臨床研究，收集數據通過數據庫進行統計分析，總結規律，為臨床上中醫藥的運用提供循證依據，促進中醫藥的發展及中藥的研發。