探析新型冠狀病毒肺炎的眼表損害及中西醫治療對策＊

張偉道，韋 東，周婉瑜

（中國中醫科學院西苑醫院 北京 100091）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）臨床表現以呼吸道感染癥狀為主，基于目前的臨床流行病學調查，潛伏期1-14 天，多為3-7 天；密切接觸和呼吸道飛沫為主要傳播途徑，在相對密閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下不排除經氣溶膠傳播的可能，該病已被《中華人民共和國傳染病防治法》列入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的管理措施[1]。

2020 年 1 月 22 日，第 1 批進入武漢的高級別專家小組的1 名成員因感染COVID-19 被隔離治療，回溯整個感染過程，其首先出現雙眼的結膜炎癥狀，表現為眼瞼紅腫、疼痛，于1 天后出現發熱，由于其全程配戴N95 口罩，但未配戴眼部防護裝置，高度懷疑新型冠狀病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV）首先由結膜侵入，COVID-19 的眼表損害引起廣泛關注[2]。關于COVID-19 造成眼表損害的研究較少，大多以確診病例報道的形式出現，在一項對1099 名COVID-19 患者的研究中，只有0.8% 的患者出現結膜充血[3]，COVID-19 能否通過結膜途徑傳播尚無法確定[4]，醫生和患者大多關注于其造成的肺部感染癥狀，眼表損害很容易被忽視，可能的氣溶膠傳播途徑，增加了眼科門診和急診醫務人員的職業暴露風險。本文參考最新的文獻，探討COVID-19 患者眼表損害的表現和中西醫對此的認識，探明其機制，并提出可行的治療對策。

1 COVID-19眼表損害的發病特點

COVID-19 的輕癥患者臨床表現主要為發熱、乏力、干咳，少數伴有鼻塞、流涕、腹瀉及咽痛、肌痛等癥狀，重癥患者病情復雜，大部分患者在發病1周后出現呼吸困難和或低氧血癥，嚴重者可急速進展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙、膿毒癥休克及多器官功能衰竭等[1]。

COVID-19 患者的眼表損害可分為首發癥狀和伴發癥狀，以病毒性結膜炎或者角結膜炎為主要表現，如結膜充血、水腫，結膜下濾泡，分泌物增多，角膜損傷等綜合癥狀；但是COVID-19 患者的眼表損害不能直接對應于西醫的病毒性結膜炎或者角結膜炎，部分患者以眼表單一癥狀出現，比如：結膜充血、水腫、流淚。Marvi Cheema[5]報道了北美首例以角結膜炎為首發癥狀的病例，患者的主要癥狀是結膜充血伴水樣分泌物、畏光、眼皮腫痛、結膜濾泡，角膜上皮缺損由顳部擴大至整個角膜，患眼的結膜逆轉錄酶聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測對2019-nCoV 呈陽性。Lu Chen[6]通過臨床病例證實，COVID-19 導致眼表損害可以作為伴發癥狀出現，1 例確診的COVID-19 患者發病13 天后出現雙側結膜炎癥狀，表現為結膜充血紅腫，伴水樣分泌物，下瞼結膜濾泡，異物感，結膜RT-PCR 檢測顯示2019-nCoV 陽性，給予對癥治療后，于發病第17天后眼表損害癥狀基本消失，結膜RT-PCR 檢測顯示2019-nCoV陰性。

葉婭[7]等對確診的30 例COVID-19 患者研究發現：以結膜炎為伴隨癥狀的患者有3例，其中以雙眼結膜炎為首發癥狀的患者1例，2例在確診后隔離治療期間出現雙眼結膜炎的伴發癥狀，另外27例確診的輕中度COVID-19 中并未發生結膜炎，但有2 例結膜囊拭子病毒核酸檢測陽性。Zhou[8]等采用回顧性分析的方法對67 例確診或疑似COVID-19 病例進行了研究，67例病例中1 例結膜囊RT-PCR 檢測2019-nCoV 陽性、RT-PCR 檢測結果可疑陽性有2例，但這3例患者均無眼部癥狀，全部病例中僅有1 例以結膜炎為首發癥狀的COVID-19 患者結膜囊RT-PCR 測試為陰性。《JAMA》發表的1 項研究顯示，臨床確診為COVID-19的38 例患者中，共有12 例有與結膜炎相一致的眼表損害，如結膜充血、化膿、溢淚或分泌物增多，1例以流淚為首發癥狀，28 例患者的鼻咽拭子RT-PCR 檢測2019-nCoV陽性，其中2例結膜及鼻咽標本檢測2019-nCoV 陽性；單因素分析顯示，與無眼部癥狀的患者相比，有眼部癥狀的患者更可能有較高的白細胞、中性粒細胞計數、降鈣素原以及c 反應蛋白和乳酸脫氫酶水平，同時，臨床癥狀較嚴重的患者更易出現眼部異常[9]。

以上研究數據表明，眼部也是2019-nCoV 的感染入口之一，能否通過結膜途徑傳播病毒尚無法確定。COVID-19 患者結膜RT-PCR 檢測陽性結果較低，可能受采樣時間延遲、病毒濃度和診斷方法靈敏度的影響[10]；另一方面，淚液中抗菌成分乳鐵蛋白、分泌型IgA具有保護作用，暴露于眼表的2019-nCoV 可能首先通過淚道持續沖洗淚液運送至鼻和鼻咽部粘膜，然后引起呼吸道感染[11]。

2 COVID-19眼表損害的發病機制

2.1 2019-nCoV的病原學特點

2019-nCoV 屬于β屬冠狀病毒，其來源可能與穿山甲、蝙蝠、水貂等中間或天然宿主相關[12，13]。武漢病毒研究所Zhou 等研究表明2019-nCoV 與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome corona virus，SARS-CoV）基因組的相似性高達79.5%，可用來鑒別病毒的7 個保守域與SARS-CoV 的氨基酸有94.6%[14]的相似性。最新研究認為2019-nCoV 與SARS-CoV 屬于同一種屬，且兩者通過相同的途徑進入細胞，可通過細胞膜表面人體血管緊張素轉化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體進入細胞[15]。2019-nCoV 表面具有穗狀突起刺突蛋白S 及核衣殼蛋白N，刺突蛋白S 參與病毒進入細胞內過程，而核衣殼蛋白N 則對病毒轉錄和組裝起到作用，這2 種蛋白使得病毒更加穩定，與SARS-CoV 相比對人更具有感染性[16]。

2.2 COVID-19侵入人眼的解剖學基礎

眼的結膜上皮是一種黏膜組織，眼角結膜組織大部分暴露于外界環境中，病毒可通過直接接觸、飛沫、氣溶膠等途徑感染角結膜組織。眼睛與呼吸道在解剖學上為鄰近器官，眼睛既可為病毒的復制提供潛在場所，又可作為病毒通過眼－鼻淚管系統－呼吸道之間的解剖學橋梁轉移到眼外部位而導致呼吸道感染的入口，呼吸道出現感染后，病毒可通過這個解剖學橋梁感染眼表組織[17，18]。

2.3 COVID-19感染的受體機制

COVID-19 感染的受體機制跟ACE2 密切相關，ACE2 廣泛存在于人體各組織中，如角膜、結膜、口、鼻黏膜中均有分布，其中以肺毛細血管內皮活性最高[19]，Lu 等發現ACE2 表達和分布與感染途徑密切相關[20]。最新研究表明2019-nCoV 可由刺突蛋白S 結合ACE2進入靶細胞[21]，Zhou 等進一步確證了2019-nCoV 進入細胞的途徑是通過結合細胞膜表面ACE2 受體，這種受體機制跟SARS-CoV 是一樣的[14]。在大量的研究基礎上，Yan等進一步解析了完整的ACE2與2019-nCoV受體結合域結合的低溫電子顯微鏡結構[22]。這些基礎醫學的研究為COVID-19通過眼表組織感染提供了一定的理論依據。

2.4 其他因素

COVID-19 患者的眼表損害還受多種因素的影響，不一定與2019-nCoV 直接相關，要結合臨床表現和實驗室檢查結果綜合判斷。張明昌[23]指出，結膜出血跟發熱癥狀、全身疾病、其他眼病疾病相關，比如：高熱的COVID-19 患者會出現眼部血管擴張而充血；處于危重期、晚期的COVID-19 患者出現多器官損傷和衰竭時，眼部組織也會發生充血水腫，甚至滲出。同時，還應注意區別其他病毒和2019-nCoV 感染導致的眼表損害，臨床癥狀很容易混淆，病毒核酸檢測是診斷的金標準。

3 COVID-19眼表損害的中醫認識

COVID-19 具有強烈傳染性和發病急驟的特點，歸屬于中醫“疫病”范疇，病因為感受疫癘之氣[1]。結合當代中醫大家的認識，本病病位主要在“肺”，病機為“疫毒”夾“濕”，病機特點跟“濕、毒、瘀、虛”密切相關[24]。

COVID-19 眼表損害主要為：結膜充血、水腫，伴水樣分泌物，流淚過多，鏡下表現為結膜下濾泡、角膜損傷等，根據其發病特點，可將其歸屬于中醫眼科“天行赤眼”范疇。祖國醫學對本病早有認識，《銀海精微》[25]記載：“天行赤眼者，謂天地流行毒瓦斯，能傳染于人，一人害眼傳于一家……是謂天行赤眼，”“天時流行，瘴毒之氣相染，”認為本病具有強烈傳染性，病因為天時流行、瘴毒之氣傳染，因此治療宜涼血清熱解毒?！秾徱暚幒穂26]對本病的闡述為：“淚澀睛疼，或椒瘡沙擦，或怕熱羞明，或一目而傳兩目，或七日而自清寧，”認為本病病機為三焦浮躁、肺氣壅塞所致?！蹲C治準繩·雜病》[27]曰：“目赤痛或睥腫，頭痛怕熱羞明，涕淚交流等證……往往老幼相染著是也，”認為本病病機為內外合邪交攻于目而發，病因與時行熱邪和痰火熱病密切相關，根據經絡、陰陽、表里辨證施治?！赌拷洿蟪伞穂28]對本病的描述為“此癥目赤痛，怕熱羞明，涕淚交流，或瞼腫頭痛……”認為本病乃時氣流行、熱邪乘侮所致，根據當時四時運氣的不同，本病會出現不同的兼證，如：少陰司天，風熱旺盛，則目瞑而痛；太陰濕土司天，氣郁于上則見瞼腫赤爛，厥陰司天，風燥火侵則目眚等。

內經有云：“正氣存內，邪不可干。”結膜在中醫眼科中對應白睛，白睛隸屬于肺臟，在結合此次疫情的特點，筆者認為COVID-19 造成眼表損害的中醫病機為：患者正氣本虛，復感疫癘之氣，疫毒直接侵入目絡，襲于白睛；或者疫毒首先犯肺，循經上犯白睛所致。

4 COVID-19眼表損害的治療對策

4.1 西醫治療對策

目前針對COVID-19眼表損害的局部用藥治療及循證醫學研究較少，Lu Chen[6]報道了一例處于感染中期伴發雙側結膜炎的COVID-19 病例，結膜RT-PCR顯示2019-nCoV 陽性，給予利巴韋林眼藥水局部對癥治療，5天的患者眼部癥狀基本消失。對于COVID-19患者可能出現的眼表損害癥狀，一經確診，應以全身綜合治療為主，局部用藥策略可參考美國結膜炎診療指南[29]中針對病毒性角結膜炎的診療方案，如干擾素滴眼液、0.1%利巴韋林滴眼液、0.15%更昔洛韋凝膠點眼治療；合并細菌感染應聯合應用抗生素滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液等。COVID-19 患者的全身治療，應采用第7 版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》給予相關的抗病毒治療，可嘗試使用利托納韋、α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹等[1]。

4.2 中醫治療對策

西醫針對2019-nCoV 缺乏特效的抗病毒藥物，中醫藥治療發揮著重要角色，第7版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的中醫部分并未涉及眼部癥狀的辨證治療，臨床工作者應該運用中醫辨證體系靈活運用。通過辨證論治，《中醫眼科學》[30]將天行赤眼分為初感戾氣和熱毒熾盛2個證型，以疏風清熱、瀉火解毒為治療原則。初感戾氣證證侯表現為：患眼沙澀灼痛，畏光流淚，眵多清稀，白睛紅赤、溢血，胞臉紅腫，耳前頜下可捫及腫核，舌質紅，苔薄黃，脈浮數，給予驅風散熱飲子加減治療；熱毒熾盛證證侯表現為：白睛赤腫，胞瞼紅腫，白晴溢血，黑睛星翳，羞明剌痛，熱淚如湯，口渴引飲，尿赤便結，舌質紅，苔黃，脈數，給予瀉肺飲加減治療。COVID-19 眼表損害的中醫治療應全身辨證和局部辨證相結合，當COVID-19 患者全身癥狀明顯時，以全身辨證治療為主，按照第7 版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的中醫證候分型辨證論治，魚腥草滴眼液和熊膽粉滴眼液可作為眼局部癥狀的輔助治療。當眼部癥狀突出，全身癥狀不明顯時，以局部辨證治療為主，選用驅風散熱飲子或瀉肺飲加減；伴有乏力和胃腸不適，加用藿香正氣膠囊，伴有乏力和發熱，加用金花清感顆粒或蓮花清瘟膠囊[1]。

5 展望

COVID-19 疫情爆發以來，在全國人民的共同努力下取得階段性勝利，感染的高峰已經過去，但疫情尚未完全控制，無癥狀感染者也可能成為傳染源。COVID-19 患者的眼表損害可分為首發癥狀和伴發癥狀出現，結膜囊能檢測到2019-nCoV，眼表損害的發病機制尚不明確，能否通過結膜途徑傳播存在很大爭議，未來還需要大樣本的臨床研究和在動物模型、體外細胞實驗的進一步探索來提供循證醫學證據。目前對2019-nCoV 所致的眼部損害的認識還很不完善，需要繼續觀察研究，臨床工作者更要重視COVID-19造成的眼表損害，做好臨床防護；在積極研發疫苗和抗病毒物的同時，發揮中醫的特色作用，對已確診的患者采用中西醫結合方法進行治療。