一例左膝髕韌帶開放斷裂合并左脛骨開放性骨折患者的整體護理體會

廣州中醫藥大學第一附屬醫院（510405）黃昭旋

1 病例介紹

張某，女，42歲，務工人員，經濟情況一般，因“機器絞傷全身致多處割裂傷，活動受限6小時，術后2小時”，急診行左膝傷口清創縫合+肌腱、神經、血管探查吻合術+左脛骨骨折復位內固定術+左髕骨韌帶修復術+石膏托固定術+左股骨髁上牽引術后于2019年5月16入住我科。入院診斷：左脛骨近端開放粉粹性骨折、左膝嚴重壓榨傷、左膝髕韌帶開放斷裂、左膝關節開放損傷、左膝軟組織缺損、左股骨頭骨折、左髖臼骨折并左髖關節脫位、右膝、左手挫裂傷、全身多處軟組織挫擦傷。入院時生命體征：T：37.5℃；P：84次/分；R：22次/分；BP：122/79mmHg，抽血檢查結果：白細胞17.55×109/L，C反應蛋白79.55mg/L，查體：左髖部輕度淤腫，左下肢石膏托外固定、松緊適宜，左股骨髁上骨牽引、牽引針眼無紅腫滲液，左足背動脈搏動良好，趾端血運正常，感覺正常。左手第2、3指傷口已縫合，指端血運、感覺正常。右膝部挫裂傷已清創縫合，傷口敷料清潔干燥，無異味，肢端血運、感覺正常。腹部明顯膨脹，聽診腸鳴音1～2次/分，無肛門排氣排便，患者自訴腹脹不適、口服西甲硅油、灌腸均無效。腹部平片結果示：腹腔腸管可見廣泛脹氣。5月25日送手術室行左股骨頭切開復位內固定術，術后予左下肢持續骨牽引、傷口換藥、抗感染、抗血栓治療，中藥活血化瘀治療、物理治療。專科護理評分：Braden壓瘡評分為17分(輕度風險)；VAS面部表情評分6分(中度疼痛)；BADL評分：5分(重度依賴)；深靜脈血栓評分(Autar)17分(高風險)；SAS自評分標準分65分，中度焦慮。患者予6月12日康復出院。

2 護理診斷及相應的護理措施

2.1 腹脹 與手術創傷，麻醉藥物、臥床、疼痛等致使胃腸道蠕動減慢有關，按醫囑予指壓按摩腹部穴位：天樞、中脘、氣海3個穴位。操作方法：指壓按摩，施行者運用拇指或食中指并成劍指，對選定穴位施行點、按、揉等手法[1]，使其穴位產生熱、麻、脹、酸、痛效應，施行時保持手部溫暖，手涂滑石粉，以免搓傷皮膚。按壓時輕中帶柔，重中有輕，輕中有重，每個穴位按壓5～10min，每日1～2次，連續治療3天。并給予酒、蜂蜜調科室自制通便方中藥貼敷以調理腸胃[2]，予穴位貼敷4小時，取穴：中脘、神闕、天樞、大橫、氣海，每日一次。經過治療，患者5月19日自行解褐色大便一次，量多，自訴無感腹脹。

2.2 疼痛 與患肢骨折局部軟組織創傷、腫脹、血腫壓迫、以及骨折端移動刺激有關，護理上予觀察患者疼痛情況，教會患者及家屬使用靜脈鎮痛泵的多模式鎮痛模式[3]。指導患者放松的技巧，如可以聽輕音樂、分散注意力、保持病房安靜等方式保持情緒的穩定。評估疼痛部位、程度、持續時間及規律，使用疼痛尺數字評分法進行評分[4]。檢查引起疼痛的原因，包括傷肢血運、感覺，如因包扎過緊或血液循環障礙應予松解重新包扎并通知醫生處理。傷肢抬高15～20cm置于氣枕上，已利于靜脈血回流，指導功能鍛煉。保持牽引有效性，移動時動作緩慢，保持患者正確的體位。進行各項護理操作時動作應輕柔，避免增加患者疼痛刺激。保持病室安靜利于病人休息。

2.3 自理能力下降 與患肢活動受限有關，護理依據：BADL評分：5分（重度依賴），護理措施予加強巡視，從生活上關心體貼病人,以理解寬容的態度主動與病人交往,了解生活所需,盡量滿足病人的要求[5]。協助病人床上大小便、進餐等，滿足日常生活所需。為病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

2.4 無效牽引及牽引針眼感染可能 與科室低年資護士多，進行換藥操作時會放松牽引有關。護理上予每班檢查患者體位及牽引裝置是否合適，不得隨意改變體位及放松牽引裝置。保持牽引錘懸空，牽引繩與患肢長軸平行。牽引繩不能受壓。仔細觀察牽引部位皮膚有無感染及患肢末梢血液循環、活動、感覺、麻木等情況。牽引針眼每日予消毒換藥。做好患者及家屬有關牽引知識宣教，一起做好牽引護理。加強低年資護士培訓，并做好層級質控管理。

2.5 潛在并發癥(DVT、傷口感染、廢用綜合征） 與深靜脈血栓評估（Autar）17分高風險、患者多處開放性傷口活動受限有關。護理上予觀察患肢血運、感覺、腫脹情況，主動加被動活動，按醫囑予抗血栓治療。適當加強營養，提高機體抵抗力。做好傷口換藥護理，遵循無菌原則，按醫囑使用抗菌素。注意觀察傷口及體溫變化情況，有異常及時報告主管醫生處理。避免在下肢進行靜脈穿刺；跟患者及家屬講解早期肢體功能鍛煉的重要性，鼓勵進行主動肢體運動包括健側肢體的屈伸，踝泵運動，患側肢體的主動背伸活動，指導患者進行功能鍛煉。經過精心的護理，患者在住院期間未發生深靜脈血栓，6月1日復查血常規，患者白細胞及C反應蛋白均在正常范圍。體溫無發熱，傷口基本愈合。患者能進行功能鍛煉，雙下肢無明顯肌肉萎縮。此外，定期評價患者的依從性；避免在膝下墊硬枕，過度屈髖；監測患者出入量，控制入量在每日2000ml以上，保持大便通暢；定期監測小腿腿圍，觀察腫脹程度、皮溫、血運情況，必要時建議醫生行血管彩超，搬動患者時動作輕柔。患者6月9日行雙下肢血管彩超結果示：未見血栓形成。

2.6 焦慮 與下肢多發創傷、肢體活動受限，生活不能自理、擔心殘、經濟情況差有關，護理依據：SAS自評分標準分65分，屬于中度焦慮；護理措施：向病人做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師與責任護士，使其消除陌生感，向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮；患者訴心情不佳，安慰開解患者，各項操作前，向病人解釋清楚；幫助病人結識其他病友指導病人使用放松技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松。

3 出院指導

①生活起居：病人因運動障礙，臥床時間多，應勤翻身勤擦洗，預防壓瘡發生。保持室內溫濕適宜。②功能康復訓練指導：指導患者可下床活動、但左下肢半年內避免負重；告知患者每日至少自行按摩四肢一次以防止肌肉萎縮，每次按摩時間維持在10min，直至術后半年；告知患者每天對傷肢至少開展2次四頭肌舒縮與抬腿等活動，每次活動時間控制為20min，一直維持至手術結束半年后。③心理護理：指導患者保持心情愉悅和充足的睡眠，避免悲傷、消極、焦慮等不良情緒，鼓勵家屬多關愛患者，給患者充分的心理支持。④服藥指導：服藥方面嚴格遵醫囑服藥，不得擅自停藥和更改藥物劑量。⑤復查隨訪：3個月后復查一次，視骨折愈合情況決定負重時機及重量。

4 護理體會

機器絞傷以病情急、損傷部位多、傷情復雜、全身情況差、并發癥多為特點，而及時、準確、有效的搶救治療和護理措施是降低創傷后危重并發癥(致死致殘率)的關鍵，應建立良好護患關系，積極參與治療，提高護理滿意度。并與醫生協作，深入了解疾病，提高臨床思維能力，同時需要加強專科知識學習，重視中醫護理技術的應用，通過積累更多的個案護理措施，不斷的去學習和反思，從而不斷的提高護理水平。