人工關節置換術在髖部骨折內固定失敗后補救中的療效探討

班玉洪，盧國平，梁起維

（清鎮市中醫醫院 骨二科，貴州 清鎮 551400）

0 引言

髖部骨折包括股骨頸骨折、轉子間骨折及髖臼骨折，內固定手術為常用的治療方式。雖然手術技術、內固定物發展迅速，顯著提升治療效果。然而術后患肢短縮、跛行、活動受限等情況均有可能發生，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。采取補救措施對于髖部骨折內固定失敗患者來說能起到挽救關節功能的重要作用。本文觀察人工關節置換術在髖部骨折內固定失敗后補救中的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料。39 例均為在我院接受治療的髖部骨折內固定失敗患者，男19 例，女20 例，年齡33-77 歲，平均年齡（57.38±7.29）歲；骨折類型：股骨頸骨折8 例、髖臼骨折13 例、股骨轉子間骨折18 例；摔傷24 例，車禍傷12 例，墜落傷3 例；空心加壓螺釘內固定8 例，PFN-A 內固定14 例，股骨近端鎖定鋼板內固定4 例，髖臼重建接骨板固定13 例；內固定手術失敗原因：內固定斷裂5 例，骨折不愈合內固定失效6 例，復位失敗5 例，股骨頭壞死5 例，創傷性關節炎18 例。主要臨床癥狀：患髖疼痛、活動障礙，患側肢體縮短畸形等。從內固定術到髖關節置換術時間為3 周至36 個月，平均14.4 個月；術前患髖Harris 評分為20-47 分。納入標準：初次損傷為股骨轉子間骨折、股骨頸骨折或髖臼骨折，均采用內固定治療；診斷明確為內固定失效、發生了股骨頭壞死或嚴重創傷性髖關節炎的患者，需要行人工髖關節置換手術。排除標準：感染病例；嚴重臟器疾病不能耐受手術者；溝通存在障礙不能配合手術者。

1.2 治療方法。術前充分準備：評估全身狀況及關節功能，排除感染。進行影像學檢查，分析髖關節周圍骨質條件及內固定物情況。組織科室討論手術規劃，確定內固定物取出方案，骨缺損程度，人工關節假體固定方式、型號、大小等進行初步估計。是否需要植骨及備用人工Cage。手術需要充分顯露，手術切口大、手術時間較長，出血量會較多，需要備血。全身麻醉，健側臥位，延長原切口，髖關節后外側入路，牽拉切口設置為“移動窗”，保證其同原有的內固定位置相同，取出固定物。關節囊采用“簾狀”切開，方便術后對關節后方結構進行修復。暴露髖臼，將增生瘢痕組織切除，探查臼緣骨質，評估骨量，從小至大號磨挫髖臼。對局灶性、腔隙性骨缺損的患者，行松質骨打壓植骨。結構性缺損運用人工髖臼增強環罩（Cage）。生物型髖臼假體植入的角度為前傾20°、外展45°，兩枚髖臼螺釘固定。對使用Cage 髖臼采用混合固定方式。對股骨側進行處理時，清除大轉子內側增生骨贅，當近端骨質差，需在髓腔磨挫前進行預捆扎，避免股骨近端骨折劈裂。同時在植入假體時，需保持10-15 度前傾。對于采用骨水泥固定的患者用骨塊封堵螺釘孔，防止滲漏。本組生物型全髖關節置換術27 例，骨水泥型全髖關節置換術3 例，非骨水泥型半髖置換術6 例，骨水泥型半髖置換術3 例；其中采用標準股骨柄31 例，加長型股骨柄7 例，1 例髖臼缺損較大使用Cage，5 例使用松質骨打壓植骨。髖關節復位后，重建外旋肌群，放置引流管，縫合切口。抗生素常規預防感染，預防靜脈血栓。

1.3 觀察指標。①觀察指標：手術時間、并發癥（髖關節松弛、髖關節脫位）。②髖關節功能：根據Harris[2]進行評分，分數越高表示髖關節功能恢復越好。

1.4 統計學處理。SPSS 18.0 分析數據，計數用（%）表示，行χ2檢驗，計量用（±s）表示，行t 檢驗，P＜0.05 統計學成立。

2 結果

患者平均手術時間為（105.36±20.02）min；術后出現髖關節脫位1 例、髖關節松弛2 例，總發生率為7.69%（3/39）；在術后6 個月的隨訪，按照髖關節Harris 進行評分，評分均達到（49.23±5.86）分，對比有統計學意義（t=6.951，P＜0.05）。

3 討論

髖部骨折目前首選內固定治療，然而具有較高的術后失敗率，創傷性關節炎、畸形愈合、骨不連等為常見的失敗原因[3]。內固定失敗后二次手術難度及風險均明顯高于初次手術，由于患側股骨頭壞死、髖關節脫位、骨質疏松、關節周圍韌帶攣縮、肌肉萎縮等病理改變，需要根據髖關節病變程度及患者年齡、活動強度等特點決定二次手術方式。采用人工髖關節置換術進行治療，有利于盡快挽救患側髖關節的功能，特別對于老年人，能避免長期臥床而產生相關并發癥[4]。髖臼骨折累及下肢重要負重關節，解剖復雜，顯露困難，有些病例粉碎嚴重并有合并傷，使得解剖復位非常困難，無論是開放手術還是閉合復位，致殘率都很高。本組13 例髖臼骨折術后功能活動受限，疼痛逐漸加重，4 例為股骨頭壞死，9 例創傷性關節炎，髖關節置換是彌補內固定失敗的主要方法。髖臼骨折內固定失敗后行關節置換手術，可能存在髖臼缺損，包容性骨缺損可以通過打壓植骨處理，結構缺損可以通過Cage 的運用或3D 打印定制假體，能取得較好的效果，如果內固定沒有失效，對不影響假體植入的內固定，可以不予取出。髖部骨折內固定手術失敗后，內固定取出髖關節置換術同期手術還是分次手術目前有爭議。對于手術難度大、手術時間長、行關節置換術后感染風險高，術中懷疑潛在感染的患者，主張分期手術。如果沒有感染，能夠耐受手術，一期手術可以減輕患者的痛苦，減少住院時間及費用，盡快恢復患肢的行走功能，本組患者均一期行內固定取出及髖關節置換術[5-6]。對伴有骨質疏松的老年患者，考慮使用骨水泥固定假體。對于股骨距已經破壞或骨折不愈合的老年患者，采用遠端固定的加長型股骨柄，術中充分擴髓或預先鋼絲捆扎，防止股骨柄置入時導致股骨近端劈裂骨折[7-8]。術前存在不同程度的肌肉萎縮和纖維疤痕化，再次手術對關節囊及周圍韌帶損傷，髖關節穩定性會受到影響。術后保持患肢外展位，鼓勵患者盡早在床上進行肌肉力量恢復鍛煉，防止不正確的活動導致假體脫位。與康復科醫師溝通，術前開始介入，進行有計劃的康復鍛煉是術后功能恢復的重要保證。術后早期進行康復鍛煉對于預防骨質疏松、深靜脈血栓形成具有積極意義。對于髖部骨折內固定失敗者，應認真分析總結失敗原因，從而實施有效的補救措施，才可使患者的髖關節功能得到有效的改善[9]。本組病例并發癥發生率為7.69%；隨訪6個月 Harris 評分顯著高于術前評分，對比存在差異，有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，髖部骨折內固定失敗后采用人工關節置換術進行補救取得良好效果，可挽救其關節功能，同時安全性較高，療效滿意。