張琪教授辯證論治中老年女性再發性尿路感染經驗

周美馨

（航空總醫院，北京 100012）

0 引言

張琪（1922-2019），男，首屆國醫大師，全國老中醫專家學術經驗繼承指導老師，博士研究生導師、終身教授，首批享受國務院政府特殊津貼專家，白求恩獎章獲得者，中華中醫藥學會終身理事。擅長中醫腎病、內科疑難雜病的臨床治療，從事中醫臨床工作70 余年，著有《張琪臨證經驗薈要》、《脈學芻議》、《張琪臨床經驗輯要》、《中醫臨床家張琪》等多部著作，發表論文百余篇。

再發性尿路感染是常見的泌尿系統疾病，是指各種因素引起的尿路感染在半年內發生超過2 次或一年內發生超過3次的泌尿系統疾病[1]，其發病率高，病程較長，具有反復發作、遷延不愈的特點[2]。由于女性特殊的生理解剖特點、雌激素分泌水平下降、尿路局部免疫功能低下及全身免疫功能紊亂等多種因素[3]，中老年女性成為RUTI 的易感人群，嚴重影響中老年女性的健康和生活質量。臨床癥狀的不典型，導致僅有半數患者出現尿路刺激癥狀，大部分中老年女性患者只出現無癥狀細菌尿，極易造成誤診及漏診。RUTI 若治愈不及時，可引起敗血癥等相關并發癥，還可能發展為腎功能衰竭，危及生命。目前西醫治療針對UTI 治療確切，而對于RUTI 并無十分理想的治療方法，主要以抗生素治療為首選方案，但由于其抑制正常菌群，無法糾正人體免疫力，反復、大量使用易產生耐藥性，影響了疾病的治愈率，使RUTI 出現停藥后復發、療效無法鞏固等問題。而張老運用中醫中藥辯證治療RUTI 不僅控制了細菌和病毒感染，還改善和調整了紊亂的機體免疫力，有效減少了RUTI 再發率，鞏固了療效，解決了臨床上一大難題。

1 辨證求因，氣陰兩虛為本，膀胱濕熱為標

根據再發性泌尿系感染的臨床特征，將其歸屬于中醫學“勞淋”的范疇。《諸病源候論》言：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通于陰，其狀尿留莖內，數起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發也”。說明勞淋的病機是腎氣不足，發病特點是遇勞即發。而《諸病源候論·諸淋病候》中亦指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱濕熱故也”，則進一步明確了勞淋的病位與病機。張老結合古代醫家論述及多年臨床認識，認為勞淋多由勞傷、房事、思慮過度，久病、正氣虛弱，過服寒涼，復感外邪；或淋證日久，反復纏綿，損耗正氣，邪氣羈戀，致脾腎兩虛、氣陰不足，濕熱流連下焦發而為病。病位在腎、膀胱，其關鍵致病因素是正虛濕熱，病機乃是脾腎虧虛、正氣耗傷，濕熱蘊結腎與膀胱，氣機阻滯，造成氣化不利，熱羈傷陰，郁遏陽氣，終致氣陰兩傷，形成虛實夾雜之證。本病屬本虛標實，以脾腎虧虛、正氣耗傷為本，膀胱濕熱、郁結留戀為標[4]。

2 分期分型論治，扶正祛邪，清熱通淋，擇時攻補

張老基于多年對中老年女性再發性尿路感染的辨證研究，抓住了本病的病機關鍵和治療核心，確立了益氣養陰，清熱通淋之法，以期達到標本兼顧、補虛瀉實的目的。以益氣健脾養陰為主，配以清利濕熱之品，使脾腎陽氣充足，二臟功能重司，恢復運化水濕、氣化水液之功能，使正氣恢復，已成濕熱、未成濕熱盡去，以免閉門留寇。由于膀胱濕熱是本病的關鍵致病因素，即使勞淋的不同時期病理表現各有差異，但濕熱始終貫徹疾病，所以重視清除下焦濕熱，才能減少疾病的復發，控制疾病的發展趨勢。張老認為，中老年女性再發性尿路感染重在分階段辨證治療，將中老年女性再發性尿路感染分為3 期，即急性發作期、轉化期和緩解期。

2.1 急性發作期。急性發作期，應以清利濕熱通淋為主，兼顧扶正祛邪，以達祛邪務盡為目的，防治病重藥輕，但切莫苦寒太過，戕伐正氣。癥見尿頻、尿急、尿痛，小便點滴而下，尿黃，或見發熱，肉眼血尿，尿常規示白細胞尿，和或紅細胞大量，舌紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。治以清熱利濕通淋，基本方用八正散加減，常用藥物有車前子、石韋、蒲公英、萹蓄、瞿麥、半枝蓮、白花蛇舌草、大黃、滑石等。根據臨床表現的不同隨癥加減，若伴有少陽外感之邪，表現為惡寒發熱，惡心嘔吐，口苦咽干；治以疏解外邪，和解少陽，利濕通淋，酌加小柴胡湯、石膏湯和八正散加減，常選用柴胡、黃芩、生石膏、半夏、瞿麥、萹蓄、車前子等藥物；若伴有肝郁氣滯之證，表現為少腹滿悶或墜脹，小便淋瀝滯澀；治以疏肝理氣，利濕通淋，則以沉香四磨湯和八正散加減，常選用烏藥、沉香、木香、青皮、滑石、石韋等藥物；若伴肝膽郁熱之證，表現為脅痛，心煩易怒，口苦納呆；治以清利肝膽，利濕通淋，則以龍膽瀉肝湯加減，常選用龍膽草、生地、車前子、黃芩、柴胡、梔子、澤瀉、石韋等藥物；若伴有陽明腑實之證，表現為大便秘結，潮熱或五心煩熱，治以泄熱通腑，利濕通淋，則以小承氣湯和八正散加減，常選用大黃、厚樸、枳實、瞿麥、萹蓄、滑石、車前子等藥物[5]。

2.2 轉化期。轉化期，是中老年女性再發性尿路感染的主要階段，張老尤其重視此期的治療，認為這是決定中老年女性再發性尿路感染能夠治愈的關鍵時期。治療的重點以扶正祛邪為主，輔以清熱解毒通淋。但需厘清正邪寒熱各據幾分，決定扶正祛邪及清利濕熱之比重。故將轉化期分為氣陰兩虛型，腎陰虛型、腎陽虛型、陰陽兩虛型以及氣滯血瘀型。其中氣陰兩虛膀胱濕熱型是臨床的常見分型，表現為尿頻、尿急、尿痛癥狀較輕，遇感冒、勞倦等加重，伴有乏力倦怠，咽干舌燥，舌尖紅，苔薄白少津，脈沉弱。治以益氣養陰，清熱利濕，則以清心蓮子飲加減，常用藥物有黃芪、石蓮子、黨參、茯苓、麥冬、車前子、柴胡、地骨皮、蒲公英、白花蛇舌草等。張老強調治療此證型時要益氣養陰但不可過于溫補，清除濕熱又不可過于苦寒，清心蓮子飲當適之，切中勞淋的病因病機。若出現小便頻數，畏寒，腰部冷痛，男子陰囊濕冷，女子帶下量多色白清稀，舌苔白，脈沉等腎陽虛證。治以溫補腎陽，清熱利濕，則常選用附子、肉桂、補骨脂、小茴香、貫眾、扁蓄、瞿麥等藥物。若出現尿頻、尿急、尿痛伴腰部酸痛、口干眼干、五心煩熱，舌紅少苔或無苔，脈細數等腎陰虛證。治以滋補腎陰，清熱利濕，則以知柏地黃湯加減，常用藥物為知母、黃柏、龜板、生地、玄參、萹蓄、瞿麥、枸杞子、山萸肉、丹皮等。若出現尿頻、尿急、尿痛伴腰膝酸軟，周身乏力，舌質淡，脈沉等腎陰陽俱虛證。治以滋陰助陽，清熱利濕。

2.3 緩解期。緩解期為邪去正復之階段，病人一派虛象，則以補益扶正為主，以期提高自身免疫力，減少復發。腎虛證或脾虛證臨床多見，以腎氣丸、補中益氣丸加減。如出現尿頻，尿色清長，余瀝不盡，伴腰痛，倦怠，舌質淡弱，脈沉遲等腎虛證。治以溫補腎陽固澀，則以腎氣丸加減，常用藥物為熟地、山萸肉、山藥、桑螵蛸、益智仁、補骨脂、龍骨、牡蠣等。

3 結論

張老認為，溫補腎陽能有效提高中老年女性更年期后的雌激素水平，改善腎臟的津液代謝，增強膀胱氣化之功，進而改善再發性泌尿系統感染癥狀，增強機體抗病能力，達到扶正祛邪之力。若出現小便點滴不盡，小腹墜脹，氣短懶言倦怠，舌苔白，脈弱無力等脾虛證。治以補中益氣升陽，則以補中益氣湯加減，常用藥物為黃芪、黨參、白術、升麻、柴胡、麥冬、五味子等。

如此分期分型論治，急治其標，緩治其本，重在扶正固本，以達到平衡臟腑功能失調，增強機體抗病能力，病邪外出的目的。