一側關節突切除入路手術治療高位腰椎間盤突出癥的臨床效果

申政，王磊，王直強（通訊作者）

（1. 昆明醫科大學附屬昭通醫院，云南 昭通 657000；2. 云南省昭通市第一人民醫院，云南 昭通 657000）

0 引言

臨床中，高位腰椎間盤突出癥就是指在L1-3 節段發生的椎間盤突出，其在所有腰椎間盤突出癥患者中占比在3%-10%之間[1]。因為機體上腰椎小關節同中線較為開進，如果通過常規后路椎板開窗椎間盤切除術對患者治療，無法充分的顯露其椎管，同時還會牽拉而損傷脊髓圓錐，因此并不適用于高位腰椎間盤突出癥患者的治療[2]。為探討在高位腰椎間盤突出癥患者中一側關節突切除入路手術治療的效果，選我院醫治的20 例高位腰椎間盤突出癥患者做研究，研究具體見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選2018 年1 月至2019 年2 月期間我院醫治的20 例高位腰椎間盤突出癥患者做研究，15 例男性，5 例女性，年齡在36-68 歲，平均（42.12±2.25）歲；6 例患者伴腹股溝疼痛、4 例患者伴單側臀部疼痛、4 例患者雙下肢放射性疼痛、6 例患者大腿前方疼痛且感覺異常；10 例患者的下肢肌力下降，其中2 例患者的肌力為Ⅲ級，8 例患者肌力Ⅳ級；4 例患者二便異常、4 例患者鞍區感覺異常。

1.2 方法。所有患者均經一側關節突切除入路手術治療：氣管插管，全身麻醉，俯臥位，手術方法以L1-2 節段為例，在麻醉成功后，經C 臂X 光機對手術節段進行定位，做后正中切口（長度約為6cm），對椎間盤軟組織進行分離，且直到兩側關節突的關節內側緣，通過小功率的電切刀對患者關節突附著的一些軟組織進行剝離，確保癥狀側亦或椎間盤突出側關節突的關節完全被顯露出來，經椎板間隙進入，之后把L1 一側的椎板（大部分）、黃韌帶切除，且對大部分的L1下關節突與L2 上關節突進行咬除，把椎間孔打開，確保神經根、突出部位與椎間盤側后方充分的顯露，注意不要損傷患者的神經根伴行粗大靜脈，當患者的纖維環破損和部分髓核脫出，就要經神經剝離子或者探鉤輕柔的對脫出髓核同硬脊膜、神經根之間粘連進行分離，之后把游離髓核取出。神經根伴行靜脈叢經雙極電凝處理，沿破口對患者椎間盤側后方的纖維環進行切開處理，從而確保具有足夠大的椎間盤內操作通道，對患者殘留髓核進行清理處理，經終板刮匙亦或鉸刀去除掉終板軟骨，且骨質軟組織要清理干凈，之后做成小骨粒，打壓植入到患者的椎間隙，之后后路雙側椎弓根釘棒系統固定。當纖維環沒有發生破損，就經椎間盤側后方把纖維環切開，經髓核鉗取出部分髓核組織，沿硬膜腹側通過神經剝離子進行仔細的分離，把突出的髓核推進到椎間盤內，之后再取出髓核，植骨融合、固定等同上文所示。

2 結果

在本次研究抽選的20 例高位腰椎間盤突出癥患者中，所有患者手術均順利完成。術后，有1 例患者發生了腦脊液漏以及下肢肌力減退，給予其頭低腳高位的負壓引流、局部加壓包扎與神經營養等治療，持續一個月后，其下肢肌力恢復到正常水平。給予所有患者為期半年的隨訪，18 例患者的腰痛消失，2 例患者輕微腰痛，但對正常的工作、生活等不產生影響。術前8 例肌力Ⅳ級者，在隨訪結束后有6 例患者的肌力恢復到Ⅴ級，剩余2 例患者的肌力沒有明顯的變化。隨訪結束后，術前2 例肌力Ⅲ級者肌力恢復到Ⅳ級。1 例患者鞍區麻木，二便異常的4 例患者的小便功能都恢復，但存在程度不同的便秘。所有患者復查X 線時，發現內固定均比較穩固，同時椎間植骨良好融合。

3 討論

對于高位腰椎間盤突出癥患者的解剖特點來說，主要是：L1 和L2 椎管為卵圓形，椎管的前后徑以及橫徑均比下腰椎略小，側隱窩的結構并不明顯，脊髓圓錐的遠端在L1-2 水平，患者上腰椎的椎管硬膜囊內的神經組織多于下腰部，神經根走行較平直且短，位置深、活動度小，在術中牽拉時易損傷到脊髓或者神經；L1-2 和L2-3 的椎間盤水平投影是在腰1椎板和腰2 椎板的下緣上方。患者上腰椎神經根在椎間盤水平之下，且在椎間孔前，所以高位椎間盤突出會對硬膜造成壓迫，而對同節段神經根不會造成壓迫[3-4]。

在高位腰椎間盤突出癥患者治療中，選擇一側關節突切除入路治療，對上腰椎的解剖特點進行充分考慮，把關節突關節切除，而打開椎間孔以及側隱窩，使神經根暴露。神經根在對應的椎間盤下方，椎間盤在上位椎板的下緣水平，而突出物在神經根肩部以及硬膜囊腹側[5]。對上位椎板進行咬除，可利于突出物的充分顯露。對突出物進行處理時，經神經剝離子切除以及回納部分的突出物，從而降低使椎間盤內壓力，進而降低患者的神經根張力與硬膜囊壓力。在進行的椎間植骨中，因切開了椎間盤側后方的纖維環提供了很大的操作空間，所以不需要對神經根以及硬膜囊進行牽拉，減少神經受損風險。在本次研究中，術后有1 例患者出現腦脊液漏，發生原因主要是整塊脫出髓核取出時，使腹側硬膜囊發生撕裂，致使術后短期內神經功能發生減退，所以通過神經剝離子亦或神經探鉤開展分離（緊貼患者髓核組織表面）可降低上述風險。在高位椎間盤突出癥患者的手術治療中，同經椎間孔鏡入路手術、前路經腹或者腹腔鏡下手術等相比較來說，一側關節突關節切除入路手術的創傷小，而且可在直視下可清晰觀察到神經根、突出物同硬膜囊之間的卡壓關系，術中不需對神經根或者硬脊膜進行牽拉，損害神經的風險小[6]。為探討在高位腰椎間盤突出癥患者中一側關節突切除入路手術治療的效果，選2018 年1 月至2019 年2 月期間我院醫治的20 例高位腰椎間盤突出癥患者做研究，得到結果是：患者手術均順利的完成，術后有1 例患者發生腦脊液漏與下肢肌力減退，給予其保守治療，持續一個月后其下肢肌力恢復正常水平。進行隨訪，發現患者腰痛明顯改善。肌力下降患者肌力大都有所恢復，鞍區感覺異常以及二便異常者也有所改善。復查X 線提示患者的內固定比較穩固，且椎間植骨的融合良好。姜華[7]的《一側關節突切除入路手術治療高位腰椎間盤突出癥的臨床效果》結果為：研究患者都順利的完成了手術，有1 例患者在術后發生腦脊液漏并發下肢肌力減退，在有效保守治療后患者治愈。給予患者隨訪六個月，患者癥狀都得到緩解和改善。在術后六個月后，患者腰部的VAS 評分明顯少于術前，差異顯著，P＜0.05。X 光片復查證實內固定穩固，且椎間植骨融合良好。兩研究結果基本一致。

總之，在高位腰椎間盤突出癥患者中，一側關節突切除入路手術治療的效果確切。