后路經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床價值

陳利東

（常熟市中醫院（新區醫院），江蘇 常熟 215500）

0 引言

臨床治療胸腰椎骨折，以后路椎弓根螺釘固定法為主，然而這種治療方法的弊端在于術后椎體高度恢復不能達到預期效果，術后椎體高度丟失。胸腰椎骨折大多數情況下都是外力導致，以跌傷、車禍、高空墜落為主，胸腰椎骨折屬于常見的脊柱外科疾病。由于牽張、旋轉、側方壓縮、后伸、屈曲、軸向壓縮等外力作用，導致出現骨折-脫位、爆裂骨折、屈曲-牽張性損傷等形式的胸腰椎骨折，該病主要采取手術治療的方法[1]。傳統治療胸腰椎骨折通過對患者實施系統撐開復位，使患者畸形椎體得到快速恢復，然而這種治療方法極易造成患者傷椎椎體高度丟失、相鄰椎體退變以及追逐后凸畸形。針對于這種現象，有些學者結合理論研究和臨床試驗，討論后路經傷椎弓根螺釘復位固定術，在對胸腰椎骨折治療方面產生的顯著效果，在臨床中得到患者的一致好評。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究對象系30 例患者，這些患者患有胸腰段單節段骨折，在收治的過程中根據其疾病特點選擇后路經傷椎置入椎弓根螺釘方式治療。

1.2 手術具體操作。要求對患者實施全身麻醉術，并進行氣管插管，患者呈俯臥位，使其腹部呈懸空狀態，位于患者后正中位置切口，露出傷椎部位以及該部位上下椎板和關節突位置。在患者正常椎弓根位置將椎弓根螺釘按照常規方式放入。將椎弓根螺釘置入傷椎時，螺釘尖端必須置入到大骨塊內，同時保證大骨塊與椎弓根相連，或者把螺釘的尖端向正常終板置入，采取斜向方位，然而不可以將終版穿透，螺釘應處于正常骨質內。如果患者出現神經癥狀，可以對其采取半椎板或者全椎板減壓方式，在椎管內取出凸入的骨塊，如果并未發現骨塊，將錯位的部位復位，實施橫突間植骨融合術，也可以按照韓同坤等提出的經椎弓根將人工骨顆粒植入到傷椎內，使脊柱前柱的穩定性更強[2-3]。如果患者沒有神經癥狀，可以忽略減壓環節。結合患者骨折部位的正常生理曲度將鈦棒預彎成類似效果，利用縱向力量將其撐開，恢復傷椎的正常高度和生理曲度。如果患者出現傷椎合并矢狀移位十分明顯的狀態，應使用抱鉗復位分離骨塊。

1.3 術后處理措施。手術結束，在切口位置放入1 根負壓引流管，48 h 將其拔除，拆線需要12 d 后?；颊邞谛g后保持4 周臥床休息，此后結合恢復情況常會佩戴支具活動，活動范圍僅限與患者病房內。3 個月內應禁止彎腰或負重。

2 結果

所有患者均取得良好復位及固定效果顯著（P＜0.05）。

3 討論

胸腰椎體骨折通常是由于創傷導致，臨床上針對于這種疾病通常采取手術治療的方式，具體有后路手術、前路手術、前后路聯合手術幾種常用的手術治療方式。前路的弊端在于將會導致血氣胸、腹腔臟器受損、神經血管被術中操作碰觸受損，前路手術對患者造成的創傷性較大，通常以治療陳舊性胸腰椎骨折為主；臨床中多數患者采用傷椎上下固定、后路脊髓減壓方式，然而經過總結發現，這種手術方式極易造成斷釘斷棒現象[4]。

后路經傷椎椎弓根螺釘復位固定術屬于創新手術方法，這種手術方式的特點是：①避免術后形成后凸，穩定椎體屈伸狀態和軸向壓縮狀態，使傷椎高度得到完全恢復，使固定部位仍然呈現出正常的生理弧度，縮短骨折愈合時間。②進行手術期間，依托杠桿作用將釘桿連接應力得到分散，促進抗剪力、抗壓力、抗張力不斷增強，恢復傷椎形態，縮短椎間盤牽張應力，使椎體穩定性不斷增強，緩解平行四邊形效應。③三點固定，負荷明顯被分散，避免形成后凸，降低內固定系統自有的懸掛效應，降低融合節段之間的活動度，實現內固定器械和骨組織連接更加緊密。④通過牽拉椎間盤前部、后縱韌帶，可以使脊髓壓迫得到緩解，骨折位置復位，椎弓根系統軸向負荷力得到明顯增強[5]。

3.1 經傷椎置椎弓根螺釘的優勢。從生物力學角度分析，6釘固定對比4 釘固定，前者在椎體剛度、強度、穩定性方面更勝一籌。呂夫新等研究發現，伴隨固定節段的增加，椎體體現出強度、穩定性、剛度的不斷加大，6 釘和8 釘的位移差異并不大，因此在傷椎內進行6 釘固定能夠達到長節段固定水平，有效提高脊柱椎體穩定性、強度以及剛度，確保脊柱最大限度的活動可能。從安全性角度分析，胸腰椎骨折通常在椎弓根體部位發生的情況較少，以椎弓根和椎體后緣結合部較為常見。臨床數據表明，椎體骨折患者大部分具有完整的椎體中部和椎體下部，這有利于置入椎弓根螺釘。吳衛平等認為，應確保椎弓根落定具備可靠的安全性。臨床上多位骨科專家提出了寶貴意見，這些都是多年臨床經驗的總結。

3.2 經傷椎置椎弓根螺釘的臨床效果?，F階段，臨床上采用4 釘對患處進行固定，極易出現椎體自身高度丟失現象、內部固定位置松動，產生這些后果歸結于多重因素。不可否認，醫生的置釘技術水平有待提高，此外，應力集中在4 釘上，加之患者下地過早、缺乏休息、身體過于肥胖等因素都將導致內部定斷裂、松動、椎體高度丟失癥狀。因此6 釘固定能夠有效分散應力，不增加固定節段的狀況下，能夠有效降低內固定斷裂、松動的發生率。其次，傷椎出置入螺釘，螺釘將縱向撐開前縱韌帶，恢復椎體高度，對比4 釘固定僅依靠體位恢復，其效果更加明顯。再次，矢狀位上骨折之后，想要恢復到正常體位較為困難，必須在傷椎螺釘上橫向加壓抱緊，才能達到骨折部位較好的復位效果[6]。

3.3 經傷椎固定的適應條件。椎弓根內固定是經傷椎椎弓根螺釘固定的必要條件，這種治療方法適用大多數的脊柱骨折。筆者將適合運用經傷椎椎弓根螺釘復位固定的條件歸納如下：①具備完整的椎弓根；②椎體并未呈現出完全爆裂狀況；③傷椎內應保持完整的一側中板；④骨密度水平正常。在達到以上幾個條件之后，傷椎內釘道將更加完整，只有完整的骨質才能滿足螺釘接觸要求，因此螺釘才能實現縱向撐開的功能。目前，臨床上根據骨折類型選擇不同的治療方法。針對于胸腰椎骨折采取后路經傷椎椎弓螺釘固定法，其優勢在于：①有利于更加準確地選擇適合的病例。根據CT 檢查結果，患者出現椎弓根斷裂情況，或者是椎體爆裂性骨折癥狀不適合采用這種方法。②螺釘必須進入到傷椎椎體內，長度應短于正常椎體內螺釘，并非僅進入到椎弓根，盡管單純進入椎弓根能夠增強固定效果，分散應力，然而這種狀態下無法達到最大限度的縱向撐開效果。③患者僅有一側椎弓根呈現完整狀態，可以結合賈水淼等研究結果，實施單側置釘，然而這種方式不適合椎體側方壓縮骨折的復位。

歸納上述內容，后路經傷椎椎弓根螺釘復位固定術與固定系統撐開復位術相比，前者在治療胸腰椎骨折中取得較好的療效，并且優勢在于安全性、不會對患者帶來一系列術后并發癥，建議廣泛推廣。