孟河醫派張琪治療心系病經驗淺探

王怡佳，趙艷芳

（1 南京中醫藥大學，江蘇 南京；2 解放軍東部戰區總醫院秦淮醫療區，江蘇 南京）

0 引言

孟河醫派在中醫發展歷史占據十分重要的地位，為江蘇醫家的一大流派，享有“吳中醫學甲天下，孟河名醫冠吳中”的美譽。孟河醫派優秀醫家眾多，均各有所長。張琪為孟河醫派馬派傳人，曾師從國醫大師朱良春及顏德馨，擅于心系病方面的診治。本文旨在對張師診治心系病的臨床經驗進行初步總結。

1 心衰病與平衡陰陽

心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證，西醫學中的急性與慢性心力衰竭等病，可參照本病進行辨證論治。西晉王叔和于《脈經》首提“心衰”病名，認為主要病機為陽虛水停，治療上應利小便，通水道，調陰陽。明《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》提出治療上應補益氣血，培元固本。目前對心衰的認識以本虛標實為主，氣虛為基礎，兼夾陰虛、陽虛，以痰濁、血瘀、水停及氣滯為標實。目前普遍認為心衰治療首當補益心氣，溫補心陽，兼顧五臟。

張師在病機認識上認為心衰辨證時還當有進一步的細化，可分心衰病為急性加重期及穩定期，不同期內病理特點不同，治療方法也當有側重點。急性加重期時表現以氣陽虛衰為主，治療則以溫陽益氣，回陽固脫之法，而穩定期則常見病久而致氣陰兩虛，瘀水互結，以益氣養陰，利水化瘀為主[1]。

對于處于穩定期的慢性心力衰竭診治方面，張師亦有獨到的經驗。首先，補益心氣及溫補心陽不可或缺，張師強調要兩者兼顧，藥物上可選用附子溫陽助火，桂枝溫補心陽，人參及黃芪補益心氣，炙甘草溫通心脈同時亦可調和諸藥，制約附子之毒性，并酌情使用麥冬、玉竹及石以起到陽得陰助生化無窮之意[2]。其次，慢性心力衰竭患者常常因長期運用溫陽益氣活血利水類藥物在病程中出現氣陰虧虛，瘀水互結特點，此時張師認為治療上要兼顧利水及補陰，做到滋陰同時不留邪，利水時亦顧護陰氣，養血注意活血不滯瘀，藥物上張師常運用太子參、黨參、黃精、麥冬、楮實子等藥物[1]。慢性心力衰竭患者病久易出現腎精虛衰，陰陽兩虛特點，張師主張兼顧陰陽，注意平衡溫陽與滋陰的尺度，做到兩者相顧，互相平衡。張師認為氣虛是貫穿心衰病程的一個重要病機，在各證型的證型都要牢記益氣固本，加用益氣藥物。張師在藥物上常選用黃芪配葶藶子，做到一升一降，升則補宗氣以扶正，降則 瀉肺氣以消水。但切記不可大劑量服用，應中病即止或及時減量[1]。心衰病后期易致水腫，張師認為亦與氣虛有所相關，多由氣不行津所致，體內的津液、營血內停形成水腫之水，漸出現陰液虧虛之征，總的病機為陽損及陰。治療上張師認為此時切勿不可一味利水逐飲，主張應補陰固本，生陽行水，藥物上張師常選用補陰利水類藥物如黨參、川芎等配以溫陽化氣類藥物如黃芪、桂枝等[3]。由上述張師的診治理論可看出，其尤其注意病程中陰陽的平衡，溫陽同時定要顧護陰液，滋陰同時定要防護陽氣，平衡陰陽當為人體之根本。

2 脈痹與補腎泄濁

脈痹此病醫學史上較少有相關闡述，目前對于其的疾病定義及證候特點尚未完全統一，尚缺乏系統且完整的歸納綜合，《中醫臨床診療術語》中指出脈痹是以寸口或趺陽脈伏，血壓不對稱，患肢疲乏、麻木或疼痛，下肢可見間歇性跛行等為主要表現的肢體痹病類疾病[4]。本文所談的脈痹為西醫范疇內的動脈粥樣硬化病。

動脈粥樣硬化與心腦血管疾病發生息息相關，現代醫學認為多種機制共同促進了血管動脈硬化的發展，包括脂質代謝異常、血管內皮損傷、炎癥反應發生、血流動力學發生改變等。社會的進步改變了人們的生活方式，外賣興起、應酬增多等等因素，使動脈粥樣硬化病人愈來愈多，此類脈痹的診治經驗十分值得我們細細學習。

對于此類脈痹，歷來多認為是外邪致病，張師則認為其與患者的先天稟賦不足及后期失養相關，現今社會發展下獨有的環境污染等亦為加重的因素。其中，張師認為腎與之關系極為密切，腎精虧耗，臟腑失調，痰濁淤血漸生，復又影響氣血精液生化運行，加重留瘀，積微成形，附著于脈上，故其認為此病屬本虛標實，主與腎相關，病位在脈，病機則為腎精虧虛，臟腑功能失調，痰濁血瘀釀生，阻結于血脈[5]。張師在脈痹病的治療上融匯中西，相輔相成，以補腎泄濁為主要治療原則，結合了血管超聲的輔助檢查手段，進行辨證施治。用藥則根據斑塊性質以清熱、活血、化瘀、化痰等效力逐漸增強之藥物分類診治。（1）若為低回聲斑塊，則考慮為痰濁夾雜血瘀，藥物上可加白芥子、僵蠶等行活血化痰之用；（2）若為高回聲或強弱不等回聲斑塊，則考慮血瘀為主，可主用生水蛭等活血藥物；（3）若為有所破裂斑塊，則需加用調脂穩斑類西藥的基礎上進行辨證施治，此時應避免強活血化瘀類藥物，而應換用三七、首烏等；（4）若為血脂有所升高但未成斑塊患者，則可加雞血藤、雞內金、荷葉等調脂；五、若炎癥指標異常患者，則可用金銀花、紫草、水牛角等清熱之品[5]。同時，張師提出，在用藥之時定要顧護脾胃。對于脈痹的診治，張師以補腎為本，輔以活血化痰之法，在補腎泄濁指導下采用中西醫結合的方式，臨床上皆取得良效，值得我們借鑒。

3 卒心痛與升清降濁、搜剔脈絡

目前臨床上在冠心病血運重建后仍有一定比例患者有持續心絞痛發作，可能與冠脈微循環障礙等相關，因機制尚不明確，西醫治療上有很大局限性。中醫藥因其辨證論治的特色在這一領域有極大的發展空間。為規范中醫藥臨床治療，國家中醫藥管理局在“十一五”期間，將這一類心絞痛中醫辨病為“卒心痛病”。祖國醫學對于卒心痛的認識，先后提出熱邪、寒邪、血瘀等病因，細細總結，卒心痛辨證分型可分為寒凝血瘀證、痰瘀內阻證、心血瘀阻證、瘀熱互結證及氣虛血瘀證[6]。結合當今社會節奏快壓力重、生活方式失調等特點，現今卒心痛的主要病機表現為多因素致平素體虛基礎上，合并痰瘀等病理產物。對于卒心痛的防治，張師首先注重運用升清降濁之法以調理氣機。氣為一身之主，氣的升降出入，對于人體的生命活動至關重要。“氣為血之帥”，當出現氣虛、氣滯等氣機失常時，水飲內停、血液停滯，致痰飲、瘀血等病理產物產生。張師繼承顏德馨教授的經驗，常用川芎、葛根配伍升清，降香、決明子配伍降濁，升降配合調節氣機，利于血脈調暢。其次，搜剔脈絡以祛頑痰。搜剔脈絡即指運用蟲類藥物配伍以搜剔脈絡之頑痰、瘀血。朱良春教授認為，當卒心痛時氣血凝滯，經脈閉塞，此因頑痰瘀血膠固，應活血化瘀強效化之，藥物上可配伍全蝎、地龍等[6]。卒心痛治療可升清降濁以調理氣機，搜剔脈絡以活血化瘀，配伍蟲類藥以加強活血化瘀豁痰之效。

4 脾統四臟之說

“脾統四臟”之說即認為脾在臟腑中起統領作用，脾的功能失調會影響全身各個臟腑功能，有云“凡治四臟者，安不可養脾哉。”孟河醫派傳人馬亦魯先生尤其重視脾胃的作用，認為脾胃是后天健康的根本，亦是各類疾病的起源。張師同屬孟河醫派，亦提倡“脾統四臟”之說，她認為心系疾病同脾胃息息相關，診治過程中要尤其重視脾胃功能，脾胃為氣血生化之源，脾胃功能失調，氣血生化失常，則營養精微物質、氣血皆生化不足，中氣虛則心氣虛，心氣虛則無以推動血液運行，血行不暢則致瘀滯，經脈痹阻，出現胸痛等癥；脾胃是人體全身氣機的樞紐，脾胃虛弱，氣機阻滯不暢，運化不利，濕濁內生，上擾則胸陽不展，則可見胸悶、氣短、心神不寧等癥，濕聚生痰，痰飲上擾清竅，可致眩暈[7]。由此可見，百病皆與脾胃失調相關，不無道理。張師在診治心系病證時，主張要遵循“脾統四臟”理論，治療突出脾胃為本，調理脾胃為先，且在過程時時注意顧護脾胃，具體治療上可見張師醫案中化痰時先用二陳湯及黃連溫膽湯等健脾為先。

孟河醫派對中醫學的發展有著深遠影響，其中的許多重要思想及臨床經驗對我們的中醫工作有重要的指導意義，我們應當認真繼承，大力發展并弘揚。在往后的工作中，我們還需進一步努力，總結及學習張師及更多名中醫家的學術思想。