胃癌術后伴腸道轉移 1例

劉霞，張玲

1包頭醫學院中心臨床醫學院，內蒙古 包頭 014000

2包頭市中心醫院消化內科，內蒙古 包頭 014000

胃癌的遠處轉移主要以腹膜和肝臟為主，腸道轉移并不多見，且臨床表現缺乏特異性，容易導致漏診或誤診，若能早期診斷，在出現全身廣泛轉移之前進行綜合治療，可能會延長患者生存時間。本文報道1例僅以腹脹為臨床表現的胃癌術后伴腸道多處轉移癌的病例。

1 病歷資料

患者，男，62歲，因“胃癌術后2年，上腹脹1個月”于2020年3月31日入住包頭市中心醫院。患者曾于2018年5月14因上腹痛在本院住院治療，當時胃鏡檢查結果顯示為胃鮑曼氏Ⅱ型胃癌，結腸鏡檢查結果為結腸多發息肉（回盲部見1枚直徑約8 mm半球狀隆起，乙狀結腸見2枚直徑約5、10 mm半球狀及亞蒂狀隆起），病理學檢查結果為低級別管狀腺瘤，未對腸息肉進行切除治療。胸腹部增強計算機斷層掃描（CT）檢查結果顯示為腹膜后、網膜間多發淋巴結，提示轉移可能。隨后于2018年5月31日轉診上級醫院剖腹探查，行胃大部切除術+部分淋巴結清掃術（15/45），術后病理結果為胃中低分化腺癌，腫瘤細胞呈印戒細胞樣，伴淋巴結轉移，大網膜受累，臨床病理分期為T4bN3aM1，Ⅳ期，術后給予8個周期的奧沙利鉑+替吉奧化療，末次化療為2019年1月底，定期復查胃鏡及CT，未見復發及腫瘤轉移征象。2020年2月底患者感上腹脹，無惡心、嘔吐、便血、腹瀉、排便困難等癥狀，為進一步復查及切除腸道息肉入住本院消化內科。既往高血壓病史10余年，規律口服硝苯地平Ⅱ緩釋片；痛風病史10余年。入院查體：中上腹部可見長約10 cm縱行手術瘢痕，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。入院后完善相關實驗室檢查，結果顯示：糖類 抗 原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）為29.4 U/ml，糖類抗原19-9（carbohydrateantigen 19-9，CA19-9）為614.04 U/ml；便隱血試驗弱陽性；血常規、肝腎功能、電解質等均正常。胃鏡檢查結果顯示：遠端胃大部切除、殘胃潴留、殘胃炎。全腹部增強CT檢查結果顯示：胃癌術后改變，腹腔內多發增大淋巴結，考慮轉移，左及右半結腸局部腸管壁增厚。正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT檢查結果顯示：胃癌術后，各吻合口處未見明顯復發征象，定期復查；結腸內多發異常高代謝影，符合腸道腫瘤表現，腹壁正中切口下方、腹膜后腹主動脈周圍及腸間隙內多發稍高代謝淋巴結，考慮轉移可能。腸鏡檢查結果顯示：橫結腸近肝曲、脾曲、直腸分別見10～20 mm的丘狀隆起結節，表面發紅，部分伴糜爛，周圍明顯充血（與息肉位置不同），分別進行多點活檢，病理結果顯示：①橫結腸近肝曲，局灶間質內可見散在個別異型細胞，性質待定；②脾曲，局灶可見異型條索狀細胞，符合低分化腺癌；③直腸，高度考慮腺癌。此外，內鏡下切除回盲部及乙狀結腸處的3枚息肉并送病理檢查，結果顯示為低級別管狀腺瘤。復查腸鏡，對橫結腸近肝曲、脾曲、直腸的病變再次深度活檢，病理檢查結果均為腺癌，角蛋白免疫組化結果為 CK7（+）/CK20（-）。綜合臨床表現、診治過程及輔助檢查結果，經腫瘤科及普外科專家聯合會診，對患者的最后診斷達成一致意見，即胃癌術后淋巴結轉移，伴腸道多處轉移，建議轉普外科行部分結腸切除術，患者拒絕并出院。20天后患者出現腸梗阻，再次就診于包頭市中心醫院普外科，術中發現小腸惡性腫瘤至腸腔狹窄，伴全腹腔轉移，行梗阻小腸切除術、端端吻合術，解除腸梗阻，病理回報低分化腺癌，術后38天患者死于胃癌廣泛轉移。

2 討論

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，也是導致腫瘤相關死亡的第三大原因[1]，目前，手術是胃癌的首選治療方法，但術后仍有40%～90%的患者會發生局部復發或遠處轉移[2]。胃癌腸道轉移相對罕見，臨床表現缺乏特異性。本研究患者胃癌根治術后2年，以上腹脹就診，結合入院后全腹部CT提示腹腔多發轉移淋巴結，需注意與殘胃癌鑒別；CT提示患者局部腸管壁增厚，結合既往多發息肉病史，需注意結腸息肉癌變可能，與腸鏡檢查結果及免疫組化結果相比較可進行鑒別；此外，腸鏡下觀察癌變位置，表現為丘狀隆起結節，表面發紅，可見糜爛，周圍充血，需注意與克羅恩病的鑒別。胃癌腸道轉移多累及黏膜下層，黏膜層多保持完整，結腸鏡下表現為黏膜下層結節狀病變，內鏡下活檢陽性率低，而用黏膜下活檢技術可以提高診斷陽性率。

本研究患者胃癌術后欲行腸息肉切除時，發現腸道多處癌變。因此，胃癌術后患者定期行腸鏡檢查是有必要的，在腸鏡檢查過程中對高度懷疑胃癌術后腸道轉移的病變，取病理活檢時應層次更深、范圍更廣，必要時結合超聲檢查及腹腔鏡探查，以盡可能早期診斷。