冠心病患者行冠狀動脈造影或介入治療時應優選橈動脈途徑

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心 祝海格 吳濤 張桂云

（接8月下）

術后1小時后患者就下地活動了，經觀察，患者橈動脈處未出現出血、血腫等并發癥，患者十分高興。該醫院的醫生在我院醫生指導下學會了如何從橈動脈途徑做介入術，他們講，以往他們做介入手術最怵就是股動脈途徑的并發癥，現在掌握了這個技術這種擔憂就不存在了。

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

1977年9月16日，Gruentzing成功地應用他所設計的導管做了人類歷史上第一例經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），從此開創了人類介入治療的新紀元。PTCA是采用經股動脈（或橈動脈）穿刺方法，將球囊導管沿動脈插入到冠狀動脈狹窄部位，憑借球囊擴張力使狹窄的冠狀動脈管腔擴大，從而改善了冠狀動脈供血。PTCA以治療冠狀動脈狹窄性病變，在一定程度上緩解了患者的心肌缺血癥狀，但單純球囊擴張的主要局限性是由于血管的彈性回縮、血管負性重塑、平滑肌細胞增生所致的血管再狹窄問題，導致PTCA術后6個月內，血管再狹窄發生率高達30%～50%，嚴重限制了PTCA的進一步發展。此外，PTCA還存在較多潛在的危險因素，如出現夾層撕裂，甚至急性閉塞，導致急性心肌梗死發生及CABG的需求增多。為解決PTCA術后再狹窄及其并發癥的發生，此項技術及器械經十余年的不斷改進、完善以及臨床經驗的積累，該項技術發展迅速，冠狀動脈內支架術、冠狀動脈內斑塊旋磨術和旋切術、冠狀動脈激光成形術、超聲冠狀動脈成形術、自灌注球囊導管等新的介入技術的開展，尤其是支架的應用，有效地解決了PTCA術后再狹窄及其并發癥的發生，開創了心臟治療學的新紀元。目前以PTCA和支架術為主的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療效果好、安全性高、廣泛用于恢復病變冠狀動脈前向血流的主要方法，已成為治療缺血性心臟病的基石，并已部分代替冠狀動脈旁路移植術（CABG）。近些年來，隨著藥物洗脫支架（DES）的開發及利用，大大拓寬了PCI的臨床應用指征，大大減少了術后并發癥的發生，深受廣大冠心病患者的歡迎。

冠狀動脈介入治療途徑的優缺點

股動脈途徑：（1）優點：股動脈內徑大，定位明顯，穿刺容易，操作相對簡單，是目前冠狀動脈造影及介入治療的常規途徑。（2）不足：①不易壓迫止血，局部血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后血腫等血管并發癥發生率高。②術后需臥床休息、術側肢體制動24h，長時間以同一姿勢臥床休息，使腰背部肌肉不能松弛，導致患者腰背疼痛。臥床還給患者帶來尿潴留發生。③由于臥床和下肢動靜脈較長時間受壓可能會并發血栓形成。

橈動脈途徑：好處：①橈動脈位置表淺，沒有重要的血管神經伴行，易于壓迫止血，減少出血并發癥。止血方便，不影響抗凝藥物的使用。②由于前臂和手掌由橈動脈、尺動脈雙重供血，橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓在手掌部相互吻合交通，不易造成遠端缺血。③穿刺及導管到位成功率高，在97%左右。④造影結束后只需對穿刺局部加壓包扎，無需人工壓迫止血。⑤無需臥床休息，避免了因臥床給患者帶來的不適和痛苦(如腰痛、尿潴留)。⑥避免了臥床和下肢動靜脈較長時間受壓可能并發的血栓形成。⑦術后活動不受限制，患者易于接受；術后護理減輕，方便醫護人員，明顯減少了醫務人員的工作量。⑧減少住院時間及其費用。⑨拓寬了適應證，尤其對于雙側股動脈閉塞的患者，可用經橈動脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機會。⑩手術不用暴露陰部，保護了患者的隱私。

如何從橈動脈途徑做介入手術

①手術前常規評價尺動脈至橈動脈的側支的循環情況，行Allen試驗：用雙手同時壓迫患者的橈側和尺側動脈部位，阻斷手部血流致手部缺血，讓患者用力握拳然后松開，放開尺側壓迫，觀察手部血液循環恢復情況，如在5s內手部顏色恢復正常，表示Alien試驗正常或陽性，則可行橈動脈穿刺，如陰性則改為股動脈途徑。需要注意的是，患者松拳時不要過度松開，以免影響血循環的觀察。②穿刺前患者右手自然伸直、外展，手背腕部放置紗布卷使手背屈以利穿刺。麻醉要充分，局部用2%利多卡因麻醉后，用橈動脈穿刺針做橈動脈穿刺，選橈骨莖突近端稍上方橈動脈搏動最強處為穿刺點，但至少應在莖突上方1cm，以減少屈肌韌帶穿刺和穿刺到橈動脈的表淺分支。進針方向與橈動脈走行一致，以30°～45°緩慢進針，如見有少許血液回流至針尾部即緩慢退針，直至針尾部有血液涌出。穿刺成功后，通過穿刺針注射一定量的血管擴張劑或解痙劑以預防橈動脈痙攣，然后送入導絲，確認無阻力后，插入橈動脈鞘管。