不規則性肝切除對嚴重肝外傷的診治效果觀察

于 雷

針對嚴重肝外傷患者的臨床止血治療的方法多樣，但針對肝臟發生星芒狀破裂、毀損嚴重或發生肝實質嚴重裂傷且累及多肝段的患者，若單純追求微創手術而選擇縫合止血治療，則易導致搶救時機被耽誤進而釀成其他不良后果[1]。對于發生嚴重性肝外傷患者，由于血管與膽管受較大損傷，采用單純清創縫合方法治療后肝組織可能因缺血、組織壞死或膽汁瘀積而導致發生嚴重并發癥[2]。對此，及時進行手術治療并選擇合適術式是減少患者術后并發癥率以及病死率的關鍵。本研究主要分析并探討不規則肝葉切除手術在嚴重肝外傷的臨床診治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫院2017年10月-2019年10月收治86例嚴重肝外傷患者，研究納入男性患者46例、女性患者40例；患者年齡17～68歲，平均年齡（37.1±11.4）歲。致傷的原因包括高空墜落傷28例、車禍事故傷45例以及機械擠壓傷13例。損傷類型包括單純肝破裂34例、合并其他類型臟器損傷52例。患者均存在休克的表現，且術前進行診斷性腹腔穿刺檢查以及急診B超檢查確診為肝外傷，納入患者腹腔積血量1000～1500 mL者35例、出血量1500～2000 mL者33例、出血量2000～2500 mL者18例。患者肝臟損傷部位包括肝臟Ⅱ～Ⅲ段20例、肝臟Ⅳ～Ⅴ段31例、肝臟Ⅳ～Ⅷ段14例、肝臟Ⅴ～Ⅵ段11例、肝臟Ⅴ～Ⅶ段7例、肝臟Ⅵ～Ⅶ段2例以及肝臟Ⅶ～Ⅷ段1例。肝臟損傷分級依據美國創傷外科學會（AAST）的器官損傷分級標準分為Ⅲ級27例、Ⅳ級40例、Ⅴ級19例。患者家屬于入組前簽署知情權同意書。

1.2 方法 患者于接診后積極予以抗休克治療同時，將患者緊急送往大手術室進行剖腹探查。全身麻醉處理后選擇上腹部正中位置打開切口。應用紗墊壓迫傷處以控制該處出血癥狀，剪開其肝周韌帶，游離肝右葉（或肝左葉），采用Pringle手法或通過無創傷血管鉗將第1肝門的血流進行阻斷，應用指壓法或采用手術刀柄分離正常的肝組織，并應用鉗夾將其切斷，采用絲線進行結扎止血處理。對局限于單一肺葉損傷，采用半肝血流阻斷手術，單純對肝右葉、左葉血流進行阻斷，減少在進行全肝血流阻斷時導致的缺氧狀態影響。將傷處的肝組織進行切除后遺留肝斷面管道進行結扎并通過大網膜進行覆蓋處理，以避免進行大塊肝組織的褥式縫合處理；對于鄰近肝創緣采用對攏縫合手法，并于創緣下置入雙套管進行引流。

1.3 觀察指標 觀察分析86例患者經不規則性肝切除手術治療后效果。

2 結 果

86例患者手術時間60～198 min、平均（86.3±13.7）min；其中，第一肝門的阻斷時間為10～30 min，平均（17.6±4.1）min；患者術后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括術后合并DIC死亡1例、術后顱腦損傷合并腦疝死亡1例；納入患者合并膽漏1例，經保守治療后治愈，并發癥發生率為1.16%。

3 討 論

肝外傷特別是重度的肝外傷癥狀患者，往往伴有快速、大量出血，導致患者的病情發展速度較快，在接受治療過程中稍被延誤則易導致發生死亡事件，過往該病的病死率超過55%[3]。嚴重肝外傷患者往往合并存在有大血管或膽管發生損傷情況，其中，合并發生肝靜脈、門靜脈或肝后下腔的靜脈損傷患者，其出血癥狀相對更為兇猛。依據此類患者的受傷機制以及其臨床癥狀表現，臨床上應輔以診斷性腹腔穿刺檢查與腹部B超檢查，確切了解患者肝外傷具體部位以及其損傷的程度[4]。明確診斷對于決定采取保守治療或采取手術治療，以及手術方案的選擇具有重要作用。結合此類患者臨床情況看，若患者表現各項生命體征極不穩定，應在進行抗休克治療同時對患者采取快速手術方式止血，此類患者切忌因術前診斷過程進行過多的輔助檢查導致治療被耽誤。

3.1 快速止血治療是嚴重肝外傷患者的關鍵 臨床針對嚴重肝外傷患者出血的控制最有效方法為手術止血，手術止血原則是：進行徹底、有效的止血，將失活部位肝組織切除，注意保護未受損肝實質并維護患者肝臟功能完整性。在術中可根據患者肝臟損傷程度選擇不同術式止血，常用止血方法包括壓迫肝十二指腸韌帶法止血（Pringle法），肝實質深部褥式縫合法，大網膜填塞止血，選擇性血管結扎止血以及不規則性肝切除止血等方法。針對于肝葉發生星芒狀右肝破裂、肝葉粉碎等嚴重毀損，導致大范圍的肝組織失活時往往無法采取常規方法修補、縫合止血，此時建議使用不規則性肝切除止血。本研究針對嚴重肝外傷患者均采取不規則性肝切除手術治療，結果提示，患者手術時間60～198 min、平均（86.3±13.7）min，患者術后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括術后合并DIC死亡1例、術后顱腦損傷合并腦疝死亡1例；納入患者合并膽漏1例，經保守治療后治愈，并發癥率1.16%。針對無法進行修補縫合的嚴重肝損傷患者，采取不規則肝切除手術治療操作快速且治療有效。不規則肝切除術中需首先明確創傷部位，肝臟實質薄弱區域為Glisson氏系統-肝靜脈間隙，肝臟遭受外力損傷的部位多位于此處。術中對該處進行清創性肝切除，將失活肝組織、肝碎片切除。此外，對于嚴重肝外傷患者，多見合并存在休克癥狀，此類患者不宜長時間進行手術，施術者需控制好手術時間。

3.2 不規則肝葉切除手術中的注意事項 ①施術者對患者肝臟及周圍解剖關系需進行明確，且需具備肝外科手術經驗。②是否進行不規則肝切除手術需在術前探查后及早決定，以避免患者病情進展而引發嚴重生理紊亂。③術中肝周韌帶游離處理要充分，以顯露出損傷的部位。④阻斷第一肝門后應立即清除失活部分肝組織，可沿裂傷的肝段進行清創予以行不規則性肝葉切除。第一肝門阻斷后肝創面的出血可得到控制并保證術野清晰。術中收緊肝上、肝下下腔靜脈的控制帶，對右肝韌帶進行游離處理，托出右半肝托并使其向左翻，暴露肝后的下腔靜脈，直視下對第二、第三肝門以及下腔靜脈進行修補。若未阻斷肝的后下腔靜脈就進行右肝上翻，則易導致發生大量出血，進而引發休克、心跳驟停以及空氣栓塞等不良現象，從而導致患者發生死亡事件。但對于肝門血流的阻斷時限需控制＜20 min。⑤術后在創面以及肝下需放置引流管，便于間接觀察患者術后肝臟的止血情況以及進行引流。

綜上所述，對嚴重肝外傷患者采取不規則肝切除手術治療，操作便捷且有效，具有臨床推廣與應用價值。