膜性腎病合并IgA腎病1例報告

卞淑芬，劉聲茂，林 萍

(1.吉林大學第二醫院 腎病內科；2.吉林大學第一醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

膜性腎病(Membranous nephropathy,MN)與IgA腎病(Immunoglobulin A nephropathy,IgAN)共同發生于同一患者極為少見，其發病率約占腎臟穿刺病例的0.1%[1]。近年來國內文獻陸續有報道。現回顧我科確診的1例膜性腎病合并IgA腎病病例的臨床和病理特點以及治療預后，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，37歲，主因“發現泡沫尿2年余，蛋白尿1個月”于2019年3月31日入院。患者約2年前發現尿中泡沫增多，未在意，1個月前體檢發現尿蛋白3+，尿潛血1+，尿紅細胞35.6/μl，肌酐正常，就診于當地醫院，給予金水寶、海昆腎喜口服，后規律復查2次，尿蛋白仍3+，患者為求進一步治療入我院。入院查體：體溫36.5℃，呼吸18次/min，脈搏80次/min，血壓140/70 mmHg。否認糖尿病、冠心病、結核、肝炎病史，否認手術史、外傷史，否認吸煙、飲酒史，無過敏史。咽部無充血，扁桃體無腫大，無口腔潰瘍，無光過敏、脫發，無雷諾現象。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，輸尿管點無壓痛，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，無尿頻、尿急、尿痛，無明顯夜尿增多。飲食、睡眠佳，大、小便如常，近期體重無明顯增減。入院后輔助檢查：離子+血脂(3)+腎功+肝功(2)+空腹血糖：γ-谷氨酰轉肽酶 99.5U/L，膽堿脂酶 12207U/L，總蛋白 53.4 g/L，白蛋白 29.0 g/L，白球比 1.19，尿酸 521 μmol/L，甘油三酯 2.60 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.94 mmol/L，鈣 2.06 mmol/L；風濕三項+免疫五項：免疫球蛋白G 6.57g/L，補體C4 0.45 g/L；尿液常規檢查：尿潛血(BLD) 2+，尿蛋白(PRO) 2+；腎早期損傷檢查：24 h尿a1微球蛋白 36.00 mg/24 h，24 h尿IgG 82.08 mg/24 h，24 h尿LAM輕鏈 27.36 mg/24 h，24 h尿KAP輕鏈 38.52 mg/24 h； 24 h尿檢測：24 h尿微量白蛋白 4482.00 mg/24 h，24 h尿蛋白7.00 g/24 h；蛋白電泳：白蛋白(%) 53.6%，α1球蛋白 2.4%，α2球蛋白 13.2%，β球蛋白 13.8%；肺部多排CT平掃：氣管內少許痰液潴留，右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉少許炎變。腹部彩超(消化系、泌尿系)：脂肪肝，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。心臟超聲檢查：靜息狀態下心內結構、功能未見異常。腎穿刺活檢病理結果:光鏡檢查(見圖1)：穿刺組織見腎小球19個，其中5個球性硬化，其余腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫輕度增生，節段性足細胞腫脹伴輕度增生，腎小球基底膜彌漫輕微增厚，局部空泡變性，未見明顯釘突和雙軌征，上皮細胞下少量嗜復紅蛋白沉積，腎小球未見明顯炎細胞浸潤，腎小管上皮細胞空泡變性，小灶狀微小管萎縮，腎間質小灶狀多量淋巴、巨噬細胞浸潤伴輕微纖維化。小動脈未見明顯異常。免疫熒光：腎小球3個，IGAme(++沿系膜區沉積)、IgM(-)、IgG(+++)、C3(+)、C4(-)、C1q(+)、F(-)沿腎小球毛細血管壁顆粒狀沉積。電鏡檢查(見圖2)：腎小球系膜細胞和基質輕度節段增生，上皮下多數塊狀、節段系膜區團塊狀電子致密物沉積，上皮足突廣泛融合，腎小管上皮細胞融媒體增多，腎間質無明顯病變。結合光鏡檢查，診斷：Ⅰ期膜性腎病合并IgA腎病。依據患者情況治療上給予足量糖皮質激素強的松60 mg，每日1次口服，聯合咪唑立賓200 mg,每日1次口服抑制免疫炎癥反應，同時給予立普妥20 mg，每日1次口服降血脂及補鈣治療。此后每個月糖皮質激素和咪唑立賓根據化驗結果適當減量，8個月后患者蛋白尿逐漸減少至0.38 g/24 h，血清白蛋白上升至42.4 g/L，腎功能正常。14個月后停藥。現患者病情緩解，規律隨訪中。

圖1 腎穿刺活檢病理結果(光鏡檢查)

圖2 腎穿刺活檢病理結果(電鏡檢查)

2 討論

膜性腎病屬于原發性腎臟疾病的一種，主要是抗體與足細胞的抗原結合形成免疫復合物，導致腎小球濾過率下降，引發大量蛋白尿，或伴有不同程度的低蛋白血癥[2]。近年來，隨著環境的改變，藥物的使用，患者腎活檢量增加等，膜性腎病在腎活檢中所占的比例逐年增加。部分膜性腎病患者有自發緩解的可能，部分患者持續蛋白尿伴腎功能進行性減退。膜性腎病治療策略的制定需依據24 h尿蛋白定量及血清白蛋白水平。IgA腎病是最為常見的一種原發性腎小球疾病，是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積的原發性腎小球疾病[3]。臨床表現為反復發作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可出現嚴重高血壓或者腎衰竭。由于膜性腎病和IgA腎病發病機制不同，二者同時出現比較少見，對于這兩種疾病在發病機制上的因果關系，尚無確切證據支持，目前多數認為兩種疾病可能分別獨立發生于同一個體[4]。

膜性腎病合并IgA腎病，臨床上多以膜性腎病的表現為主，本例患者也符合這個規律，臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥等腎病綜合征的表現，治療方案主要參照膜性腎病的相關治療建議，故使用糖皮質激素聯合免疫抑制劑抑制免疫炎癥反應，同時給予降血脂及補鈣治療。隨訪過程中尿蛋白逐漸減少，血白蛋白逐漸升高，腎功能穩定，8個月達到完全臨床緩解。目前多數文獻[4-6]認為膜性腎病合并IgA腎病對患者預后影響不大，但仍需要長期觀察，必要時重復腎活檢。本病例與報道結果一致，且達到完全緩解所需的時間比較短。