兒童艾滋病并麻疹2例

呂茹，胡志亮，成驄，魏洪霞

作者單位：南京市第二醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院）感染病科，江蘇 南京210003

麻疹是由麻疹病毒感染所致的急性呼吸道傳染病，具有極強(qiáng)傳染性及致死率[1]，自從我國對麻疹易感人群進(jìn)行減毒活疫苗接種以來，麻疹發(fā)病率、死亡率都有明顯下降，大規(guī)模流行得到有效控制，但包括我國在內(nèi)的世界上某些國家仍有散在的流行[2]，并未達(dá)到我國及WHO西太平洋區(qū)承諾于2012年消除麻疹的目標(biāo)[3]。我們知道易感人群免疫空白是導(dǎo)致麻疹發(fā)病的重要原因之一[4]，國外有研究證實艾滋病病毒感染的兒童不太可能得到麻疹疫苗的血清保護(hù)，它代表了一群特殊的易感人群，可以促進(jìn)麻疹的傳播和持續(xù)爆發(fā)[5]。國外對兒童艾滋病并麻疹的特征，易感性，采取何種措施都有一定的研究，并建議在實現(xiàn)麻疹控制這個目標(biāo)時，可能需要制定針對艾滋病感染者的專用指南，而這類易感人群在我國尚未得到重視，還無針對性的預(yù)防措施，下面通過介紹我院2例兒童艾滋病并麻疹的病例，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料總結(jié)其臨床及流行病學(xué)特征，闡明需制定專用策略與措施的重要性。本研究起止時間為2018年1—12月，病例均為南京市第二醫(yī)院感染病科收治的病人，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1 臨床資料

病例一：男，6個月，江蘇徐州人，因“診斷性抗結(jié)核治療1月”于2014年10月15日入院，病兒父母均為艾滋病病毒感染者，病兒于2014年4月、2014年7月在當(dāng)?shù)丶部刂行摹⒔K省婦幼保健院，查艾滋病抗體陽性，連續(xù)兩次查艾滋病毒載量陽性，確診HIV感染，基線CD4+T細(xì)胞764個/微升，CD4+T細(xì)胞百分比31%，一直未啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。病兒1月前開始診斷性抗結(jié)核治療，無不良反應(yīng)，為復(fù)查入住南京市第二醫(yī)院感染病科；病兒曾因反復(fù)肺炎未能按計劃接種疫苗；入院查體：體溫36.5℃，脈搏126次/分，呼吸26次/分，神志清，精神一般，發(fā)育差，體形消瘦，四肢纖細(xì)，無皮疹，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹部膨隆，觸之軟，未觸及包塊，肝脾未觸及。雙下肢無水腫；入院診斷為肺結(jié)核（涂片檢查-結(jié)核桿菌陰性初治）及獲得性免疫缺陷綜合征；入院后復(fù)查胸部CT顯示兩側(cè)肺野散在毛玻璃樣模糊影，考慮合并肺孢子菌肺炎（PCP），予磺胺甲唑抗PCP治療。10 d后病兒出現(xiàn)高熱伴全身紅色斑丘疹，考慮磺胺甲唑引起的過敏反應(yīng)，改為克林霉素+伯氨喹繼續(xù)抗PCP治療，另外予抗過敏，病兒全身皮疹完全消退，體溫正常，復(fù)查胸部CT提示病灶有吸收，開始啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，服藥次日凌晨突起發(fā)熱，伴腹瀉5次，因不能排除抗病毒藥物引起的不良反應(yīng)，予停抗病毒治療，病兒仍有反復(fù)高熱，出現(xiàn)咳嗽、嗆奶、畏光、雙眼分泌物增多，頸部出現(xiàn)密集紅色斑丘疹，逐漸蔓延至耳后、顏面部、軀干，檢查口腔黏膜，發(fā)現(xiàn)柯氏斑陽性，考慮病兒并發(fā)麻疹，加用頭孢地嗪抗感染、霧化、止瀉等對癥治療，一周后，病兒全身皮疹逐漸消退，但仍有發(fā)熱，明顯咳嗽，復(fù)查胸部CT，兩肺感染較前進(jìn)展，并發(fā)縱隔氣腫可能，予美羅培南抗感染等對癥治療共3周余，病兒體溫逐漸正常、咳嗽好轉(zhuǎn)，于2014年12月2日啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，無不良反應(yīng)，復(fù)查胸部CT：病灶有吸收，予帶藥出院。

病例二：男，12歲，學(xué)生，江蘇南京人，因“發(fā)熱、咳嗽2 d，皮疹、咽痛1天”于2015年2月21日入院，病兒父母連續(xù)兩次查HIV抗體均陰性；病兒2014年9月行牙齒矯形術(shù)前查出艾滋病抗體初篩陽性，經(jīng)南京市疾控中心確診陽性，查CD4+T淋巴細(xì)胞提示228個/微升（百分?jǐn)?shù)12%），2015年2月11日啟動拉米夫定、奈韋拉平、阿巴卡韋抗HIV治療。病兒入院前2天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39℃，伴有咳嗽，少痰，1 d前面部出現(xiàn)紅色斑皮疹，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以地塞米松等治療，熱峰下降，咳嗽、咽痛無好轉(zhuǎn)，皮疹稍增多入院。病程中病兒有腹瀉，大便3～4次/日，為黃色稀便，未見黏液膿血。麻疹接觸史不詳，近期有醫(yī)院就診史。其疫苗按計劃接種；入院查體：體溫36.60℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓113/70 mmHg。神志清，精神萎，面部可見散在紅色斑丘疹，疹間皮膚正常。雙眼結(jié)膜充血，口腔柯氏斑可疑陽性，咽紅，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性，即NS（-）。入院診斷麻疹并支氣管炎及獲得性免疫缺陷綜合征；入院第2天，病兒出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，皮疹自上而下逐漸增多，口腔柯氏斑陽性，考慮麻疹并支氣管炎、喉炎，予以喜炎平抗病毒、頭孢地嗪、夫西地酸抗感染、霧化與補(bǔ)液支持治療，繼續(xù)抗艾滋病病毒治療。經(jīng)治療，皮疹出齊，但仍有高熱，口腔出現(xiàn)白斑，易擦拭，反復(fù)訴胸悶、心悸，查心電圖、心肌酶未見明顯異常，查CD4+T淋巴細(xì)胞78個/微升（百分?jǐn)?shù)10%）；痰培養(yǎng)出熱帶念珠菌，胸部CT提示兩肺感染，考慮混合性感染，停喜炎平、頭孢地嗪，予利巴韋林抗病毒、氟康唑抗真菌、美羅培南、夫西地酸抗感染，甲強(qiáng)龍抗炎止喘，人免疫球蛋白支持治療，病兒胸悶氣喘等癥狀仍進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)至我院ICU繼續(xù)診治，于ICU無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，激素減輕炎癥反應(yīng)，更昔洛韋抗病毒，磺胺甲唑抗PCP、卡泊芬凈抗真菌，比阿培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，病兒胸悶氣促無好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)小于100 mmHg，予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氧合仍進(jìn)行性下降，近親屬要求姑息治療，2015年3月20日23時30分，病兒呼吸心搏驟停，宣布死亡。

2 討論

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病[6]，根據(jù)2017年版麻疹臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)即疑似病例符合以下任何一項者：①具備流行病學(xué)史中兩條中的任何一條，且未明確診斷為其他疾病；②起病早期（一般于起病第2～3 d）在口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑（Koplik斑）；③未采集標(biāo)本進(jìn)行實驗室檢測，且未明確診斷[7]，本研究兩例病兒發(fā)病在麻疹流行期，發(fā)病前有醫(yī)院就診史，臨床表現(xiàn)典型，均有發(fā)熱、咳嗽、眼分泌物增多，嗆咳、腹瀉，出疹遵從自上而下的順序，尤其口腔柯氏斑陽性，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱[8-9]，為人免疫缺陷病毒（HIV）侵犯、破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損乃至缺陷而發(fā)病[10]。從此兩例病例中看出艾滋病病兒免疫紊亂、并發(fā)癥多，往往需服用多種藥物，較易發(fā)生發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，此時容易與麻疹混淆，需注意鑒別。由于兒童感染艾滋病毒后，免疫損傷更嚴(yán)重[11]，加之麻疹病毒亦可損害細(xì)胞免疫功能[12]，如第二例病兒并發(fā)麻疹后復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞明顯降低，故兒童艾滋病并麻疹更易發(fā)生機(jī)會性感染，一旦感染病情重，死亡率高[13]。該兩例病兒均并發(fā)了肺部感染，病原考慮為混合性，一般麻疹皮疹出齊后，體溫下降，全身癥狀明顯減輕，但此兩例病兒皮疹出齊后，仍有發(fā)熱、病情進(jìn)展，治療難度大，預(yù)后差。自麻疹疫苗問世以來，麻疹流行明顯下降[14]，但國外研究證實HIV病毒感染兒童的免疫應(yīng)答和疫苗反應(yīng)失敗率高，增加了麻疹的易感性[15]，很多國家包括我國在內(nèi)的兩劑次麻疹疫苗并不完全適合于此類人群，其被認(rèn)為是麻疹控制和消除的主要障礙[16]。具體原因有：眾所周知由母體胎盤轉(zhuǎn)移給嬰兒的麻疹抗體對早期預(yù)防麻疹有重要意義，而HIV病毒感染的孕婦免疫功能減弱[17]，圍產(chǎn)期孕婦有較高的病毒載量，使得母源抗體快速衰退與胎盤抗體轉(zhuǎn)移受損[15]；HIV病毒感染的兒童本身會有更嚴(yán)重的抗體減退[18]。本研究病例一的病兒年齡6月，體內(nèi)本應(yīng)具有來自母親的麻疹抗體，其感染麻疹的可能為其母親患有艾滋病，導(dǎo)致抗體轉(zhuǎn)移受損；第二例病兒12歲，其疫苗按計劃接種，其感染麻疹可能由于感染HIV病毒后，抗體衰退較快導(dǎo)致。針對上述問題，如何解決，國外有較多的研究，如可應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（ART）治療HIV病毒感染兒童，使其免疫系統(tǒng)重建，再聯(lián)合麻疹疫苗接種，可作為降低麻疹易感性的一種手段[19]，具體方法為：根據(jù)世衛(wèi)組織的建議，兒童被診斷艾滋病后立即啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒[15]，在6月齡時給感染艾滋病毒的嬰兒補(bǔ)充接種麻疹疫苗[5]，并在接種記錄中記錄為“麻疹疫苗0”，后按國家計劃接種“麻疹疫苗1”和“麻疹疫苗2”。麻疹疫苗1、2的常規(guī)接種時間不應(yīng)局限，可利用每一個機(jī)會（例如，每當(dāng)兒童接觸到保健服務(wù)時）為所有錯過一劑或兩劑麻疹疫苗常規(guī)劑量的兒童接種疫苗，特別是15歲以下的人。在ART治療后的兒童應(yīng)額外注射麻疹疫苗，當(dāng)免疫重建完成后，應(yīng)額外注射一劑麻疹疫苗，例如，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)達(dá)到20%～25%時。在沒有CD4+T淋巴細(xì)胞監(jiān)測的情況下，兒童應(yīng)在ART啟動后6～12個月后再接種一次麻疹疫苗[13]。

綜上所述，患有艾滋病的兒童由于不能產(chǎn)生和獲得足夠的血清保護(hù)性抗體，更易感染麻疹，HIV病毒、麻疹病毒又都損害機(jī)體細(xì)胞免疫功能，易并發(fā)重癥肺炎，病死率高，現(xiàn)有的麻疹疫苗甚至其他疫苗接種計劃不能完全解決這類特殊人群的問題，需額外補(bǔ)充疫苗接種，尤其是配合ART治療，在獲得免疫重建后，予加強(qiáng)一次疫苗接種，希望國內(nèi)可以重視這類特殊人群，以后可進(jìn)行大量研究，制定出符合我國國情的疫苗計劃。