1 例左胸小切口冠狀動脈旁路移植術同期胸腔鏡下房顫射頻 消融術的術后護理

王爽，張盛楠，趙娟

(北京大學第三醫(yī)院心臟外科，北京)

0 引言

左胸小切口冠狀動脈旁路移植術具有創(chuàng)傷小，術后恢復較快，不損傷胸骨的優(yōu)點[1]。胸腔鏡輔助下心外膜射頻消融術治療持續(xù)性房顫遠期療效確切，可讓大部分患者恢復竇性心律，無心血管不良事件[2]。我科2019 年4 月為1 名冠心病合并房顫的患者行左胸小切口冠狀動脈旁路移植術同期胸腔鏡下房顫射頻消融術，患者術后恢復良好無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。左胸小切口冠狀動脈旁路移植術同期胸腔鏡下房顫射頻消融術臨床很少見，現(xiàn)將其術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者男，77 歲，因陣發(fā)性胸痛胸悶12 年于2019 年3 月19 日入院。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心房顫動、高脂血癥。

1.2 手術方法

患者于2019 年4 月7 日在全麻下行胸腔鏡下房顫射頻消融+左心耳封堵+左胸小切口冠狀動脈旁路移植術。術中單肺通氣，首先在胸腔鏡下經(jīng)左右胸腔行雙極房顫射頻消融+ 左心耳封閉術，隨后于胸骨左緣第五肋間進胸，完成LIMA-LAD，AO-SVGD1-PL 血管吻合，70J 同步電除顫1 次恢復竇性心律，留置心外膜起搏導線，術中留置左右側胸腔引流管，充分止血后逐層縫合傷口。

2 術后護理

2.1 生命體征的監(jiān)測

監(jiān)測體溫的變化，持續(xù)心電監(jiān)測，每小時記錄一次心率/ 律、血壓、呼吸，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及血壓異常。射頻消融術后早期各種心律失常很常見。術后常規(guī)應用胺碘酮以減少術后早期心律失常的發(fā)生。術后當日常規(guī)應用胺碘酮溶入5%葡萄糖注射液，用微量泵根據(jù)心率/律情況經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入。經(jīng)外周靜脈泵入胺碘酮時，應注意藥物濃度，穿刺部位上方可貼滲液吸收貼預防靜脈炎的發(fā)生。術后第3 天過渡到胺碘酮口服。期間注意患者心電圖變化、心律變化，測量QT 間期，嚴密觀察是否具有早搏、房室傳導阻滯的發(fā)生[3]。該患者術后出現(xiàn)房顫心律及交界區(qū)心律，經(jīng)對癥治療，心律轉為竇性心律。

2.2 心電圖及心肌酶學監(jiān)測

術后做心電圖以了解心律情況及有無ST 段改變。術后監(jiān)測心肌酶及TNT 變化，該患者術后無心肌酶及TNT 異常。

2.3 臨時起搏器的護理

射頻消融手術后易發(fā)生心動過緩等并發(fā)癥，需臨時起搏器短時間內(nèi)幫助起搏。使用臨時起搏器時，固定好心外膜起搏導線，檢查起搏性能，觀察起搏信號與QRS 波的關系，以及起搏器的工作性能及電量[3]。每班檢查起搏電極與心外膜起搏導線連接是否緊密并妥善固定，連接處可用塑料管自制保護套保護，以防斷裂，備好備用電池。此患者使用臨時起搏器期間機器工作有效無異常，術后第4 天仍為竇性心律，無心動過緩及房室傳導阻滯發(fā)生撤除臨時起搏器。

2.4 呼吸道護理

因術中單肺通氣，手術時間長，術后易發(fā)生肺不張。術后使用呼吸功能鍛煉器進行呼吸功能鍛煉每日兩次，每次15 分鐘。關注患者的胸片、血氣分析報告及血氧飽和度變化。根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量及給氧方式，每小時記錄血氧飽和度1 次。氧化霧化吸入每日4 次，霧化吸入后協(xié)助患者翻身叩背咳痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，必要時使用振動排痰儀進行肺部物理治療。患者血氧飽和度在95%-100%之間，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 管路的護理

患者術后留置管路多，應預防導管相關性感染，注意無菌操作，按需換藥。記錄置管深度，妥善固定，保持管路通暢，防止打折、扭曲，脫開。中心靜脈置管、左右胸腔引流管及尿管用導管固定敷料雙重固定，以防管路脫出。根據(jù)非計劃性拔管評分，給予相應的護理措施，加強對患者及家屬的宣教。嚴密觀察胸引管有無水柱波動及氣體逸出，記錄每小時引流液的顏色、性質(zhì)及量。術后給予患者半臥位以利于引流。本例患者于術后第4 天，24 小時引流量60mL，胸片顯示肺膨脹良好，拔除雙側胸腔引流管。

2.6 傷口的護理

觀察胸部傷口有無滲出，傷口周圍有無血腫及皮下氣腫。患者術中取左下肢大隱靜脈，術后應觀察左下肢的皮溫皮色及足背動脈搏動，彈力繃帶包扎是否松緊適宜，術后應抬高患肢，指導患者進行踝泵練習，以促進靜脈回流，減輕下肢水腫，預防下肢深靜脈血栓。撤除彈力繃帶后指導患者正確穿著彈力襪。

2.7 維持水、電解質(zhì)平衡

術后應詳細記錄出入量，監(jiān)測CVP 的變化，觀察患者有無水腫，必要時給予利尿劑。術后應預防低鉀血癥的發(fā)生，血鉀應維持4.5mmol/L 左右，低鉀可誘發(fā)房顫及惡性心律失常。本例患者術后未出現(xiàn)低鉀血癥。

2.8 疼痛的護理

微創(chuàng)手術切口小，但是皮膚切口和深層組織損傷、肋間神經(jīng)損傷、術后引流管刺激和炎癥反應仍會導致術后疼痛，充分合理的鎮(zhèn)痛至關重要。患者術中留置左側肋間神經(jīng)止痛泵，應妥善固定，防止脫出，指導患者疼痛時自行按壓止疼泵追加給藥，并觀察鎮(zhèn)痛效果。疼痛評分≥4 分，給予對癥處理，用藥后30 分鐘至1 小時重新評估。向患者講解疼痛的原因，給予患者舒適的體位，轉移注意力，指導患者深慢呼吸，有效咳嗽，咳嗽時保護傷口，以減輕疼痛。患者術后間斷口服鹽酸曲馬多片100mg/次，止疼效果好。

2.9 抗凝的護理

患者術后口服拜阿司匹林抑制血小板聚集。用藥后要觀察患者有無引流量增多、傷口出血及血腫等現(xiàn)象，術后早期監(jiān)測凝血指標。拜阿司匹林為腸溶片，應指導患者早餐前服用。

2.10 早期活動指導

患者高齡，術中單肺通氣，指導患者循序漸進增加活動量，鼓勵患者早下床活動，使用助行器，預防跌倒。

2.11 心理護理

術后患者活動受到限制，同時又擔心治療效果，易產(chǎn)生焦躁不安的情緒。護理人員應給患者提供一個安靜舒適的休息環(huán)境。安慰患者，消除其緊張恐懼心理[4]。

3 小結

該患者高齡，合并癥多，術后應嚴密監(jiān)測生命體征及心電圖、心肌酶學變化，做好臨時起搏器、呼吸道、管路、傷口及抗凝的護理，維持水、電解質(zhì)平衡，積極有效鎮(zhèn)痛，指導患者早期活動，緩解患者緊張焦慮的情緒。通過積極有效的護理措施，患者無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。