日間手術護理管理的發展及建議

李瑞蘭，吳隆燕

(廣西醫科大學第一附屬醫院胃腸外科二區，廣西 南寧)

0 引言

日間手術(day surgery) 是指擇期手術患者，在1～2 個工作日內入、出院完成的手術或操作[1]。其最早由蘇格蘭醫生James Nicoll[2]于1909 年報道了9000 名患唇裂、疝、畸形足的兒童開展日間手術的情況，該日間手術模式在20 世紀90 年代得以迅速發展。由于日間手術具有流程簡易、效率高、住院時間短和醫療費用低等優勢[3]，在我國目前看病難、看病貴、住院難的大背景下，該模式符合人民群眾的衛生需求，因此得到了國內醫療界的高度關注和認可。

日間手術模式大部分護理工作需要在院外完成而不是住院時完成。為了確保醫療質量及安全，護理需要建立一套完善的日間手術護理制度，并需后期不斷探索改進，最終才創建出符合自己醫院的日間手術護理模式。故本文對日間手術的護理管理發展進行介紹，并對提升日間手術護理管理質量提些建議。

1 日間手術的發展歷程

日間手術模式最早由James Nicoll[2]創立，其于1909 年在《英國醫學雜志》中率先報道9000 例經日間手術治愈的兒科病例，之后在歐美國家迅速發展。關于國外日間手術的發展歷程，2014 年，英格蘭日間手術占擇期手術比例達到85%；美國日間手術80%左右，葡萄牙70%，瑞典、西班牙65%，荷蘭在50-55% 之間，匈牙利為37%，法國從2007 年的32% 增加到2014 年的47%[4]。國內的日間手術的發展相關滯后。我國的香港地區最早開展日間手術，從20 世紀90 年代開始，上海、天津、四川等內地地區醫院于2005 年才陸續推廣日間手術，并壯大趨勢明顯[5]。四川大學華西醫院自2009 年啟動日間手術服務中心，到2019 年累計完成日間手術13 萬余臺，目前日間手術占手術總量的25.11%[6]。上海申康醫院發展中心統計報表顯示[7]：2016 年全國日間手術聯盟各大成員單位日間手術例數占總手術量的平均比例為11%；2016年上海市級醫院平均比例為18.24%，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院為40.1%，上海市第一人民醫院為32%，其余都在20%以下。

2 日間手術管理運行模式

2.1 分散管理模式

分散管理模式就是各科室針對本科室常見而簡單的疾病施行日間手術管理的一種管理模式，醫院不設置獨立的日間手術中心，由各科室分散管理，手術集中在住院部手術室完成，術后護理在各科室進行，流程更傾向于擇期手術流程。該管理模式中醫護人員與病人互動機會較多，對病人疾病的觀察也非常全面，不僅降低了科室內不良事件的發生機會，同時提高了病人滿意度[8]。目前廣西醫科大學第一附屬醫院使用該模式管理，而胃腸外科二區2014年開展日間手術至今，每年完成日間手術約2000 余臺，其中患者滿意度高達95%以上。

2.2 混合管理模式

混合管理模式就是醫院安排單獨的日間手術，其中圍手術期護理由獨立的護理組安排，統一安排日間手術，但是病人有分散的各專科醫師負責。該模式介于分散式與集中式之間，是在大型醫療機構其集中式日間資源不能滿足日間發展，但需要充分調整科室醫療資源的前提下所形成的一種新型模式[7]。該模式對醫院的床位資源進行了整合，提高了利用率，改善了手術流程，但同時也增加了日間手術管理的難度，對醫院的綜合管理提出了挑戰，此種模式代表有四川華西醫院[9]。

2.3 集中管理模式

集中管理模式就是醫院成立獨立的日間手術中心，對各科室的日間手術疾病進行集中化管理，同時配備有獨立的手術間、病房及醫護人員，與住院部手術間分開。集中化管理模式使得日間手術流程標準化，使得平均住院日縮短，有利于提高床位的使用率與周轉率，降低了人均醫療費用[10]。國外醫療機構開展的日間手術也大多采用此種管理模式[11]。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院于2013 年由以往的“分散式”管理模式改為“集中式”管理模式[12]。

3 日間手術的護理管理

3.1 前移護理管理

一般常規手術病人的護理節點是從病人住院開始，內容包括術前的宣教、術前的評估、術前檢查等。而日間手術的護理節點是從病人入院前即開始。可通過電話隨訪或者預約的方式，提前給予病人指導完成各項術前檢查，同時進行術前宣教，宣教的方式可以是播放視頻或者面談，讓病人在入院前就對自身疾病及手術有基本的認識，從而緩解焦慮感，順利完成手術。相關調查顯示[13]：實行前移護理可以改善患者的就醫體驗，建立良好護患關系，提高患者的護理滿意度及醫療服務的整體水平。

3.2 院內護理管理

院內護理管理主要是患者住院期間的護理，跟傳統護理相似。有三個環節，即入院、術中及術后。入院當天，規范制定日間手術病人入院時的流程，按照流程，逐一將入院手續登記、環境介紹、病房的介紹及術前相關注意事項等內容完成。術中護理包括：①心理護理疏導：通過告知病人日間手術大致流程、手術時間、術后注意事項等，減輕其焦慮心理；②生理護理幫助：術中幫助擺合適的手術體位、監測生命征、密切觀察病人術中情況。術后的護理主要是密切動態觀察病人病情變化情況，結合醫師醫囑，精準用藥，同時配合護理指導進飲進食與康復活動等措施，以實現患者的加速康復。

3.3 延伸護理管理

在日間手術中，延伸護理顯得極其重要。出院后的延伸護理方式有電話回訪、開設專家門診復診室、網絡平臺的健康教育等。延伸護理不僅僅是出院后的延伸，也可以是入院前的延伸，有助于改善患者的就醫體驗，也可以解決病人的各種護理問題，節約醫療資源的成本。同時，護士通過延伸護理，可以提高護士的協調溝通能力，增加護理內涵。延伸護理進一步拓展，構建日間手術醫院-社區延伸康復模式，提高醫療安全性，降低醫院的感染率，提高患者滿意度[14]。

4 挑戰及建議

4.1 精細程序化護理管理，提升日間手術護理質量

日間手術存在縮短住院時間、提高床位使用率和周轉率、降低醫療資源浪費等諸多優勢，但其對護理工作要求更高，而傳統手術護理難以滿足日間手術需求，為降低醫療糾紛，和諧護患關系，提高患者的滿意度，因此提高日間手術護理工作質量及效率顯得尤為重要。有關研究發現[15-16]，精細化程序管理可降低病人的并發癥發生率，提高日間手術護理質量、護理工作效率及護理滿意度。

精細化程序管理就是對日間手術護理管理職責、流程及內容進行規范及精細化，成立獨立的日間手術質控小組，編制日間手術室操作流程圖，并定期對護理人員進行理論知識、實踐技能培訓考核，來提高護理的臨床觀察及急救處理能力，最終提高護理醫療質量及效率。

4.2 建立日間社區一體化服務模式，保障患者安全，促進其康復

日間手術都是當日手術，當日出院，患者出院后脫離嚴密的醫療和護理的觀察，有可能出現難以預期且患者無法自行處理的健康問題。有關于日間手術患者延續性護理服務需求調查發現[17]：日間手術患者對延續性護理服務的需求較高，其中前三項需求是傷口自我觀察和護理指導、復診方式指導及預防疾病復發指導。因此目前日間手術的患者都存在術后康復補充和延續護理的需求。目前日間手術延續性護理模式單一，仍是電話隨訪為主，這需要消耗大量時間與精力，并存在較高的隨訪失敗率。目前社區一體化服務模式最早在慢性疾病上開展，并取得廣泛醫療界的認可，它可改善病人的基本狀況，提高病人的依從性，提高病人的治療效果，改善其生活質量[18]。四川華西醫院2011 年開始與社區建立日間社區一體化的合作服務模式[19]，更加有效保障患者安全，降低醫療資源浪費，促進其康復。

4.3 智慧醫療在日間手術護理管理應用

隨人工智能發展完善，智慧醫療也慢慢進入我們生活。常規日間手術存在患者就醫手續繁瑣、工作計劃性不強、醫療文書重復書寫、術前告知耗時長、術后病情觀察信息不暢和術后管理缺乏等問題。日間手術引入智慧醫療后，可以極大減少大量重復性計算機錄入工作，患者能快速了解和掌握就醫程序和路徑，實現日間手術前一站式服務，使臨床效率和效益最大化。它能增強術前醫患互動，使術前談話更高效，并能科學進行患者的術后管理。智慧醫療用于日間手術，方便了患者，改變了患者的就醫體驗；增加了患者對疾病診療的參與度；建立了新型的醫患關系，增加了醫患之間的理解和信任[20]。智慧醫療實現了數字化醫療與網絡的跨界融合，使醫療活動更加精準、便捷和高效，推動了現代醫療模式的改革和發展。

5 結語

日間手術的開展可以縮短住院時間、降低醫療費用，使醫院在有限衛生資源下提供更好醫療服務，提高了醫院的社會及經濟效益。而日間手術護理管理確保了醫療安全，提高患者滿意度，降低醫療感染率，因此日間手術的開展符合當前我國醫療改革的總體目標要求，值得推廣。然而我國的日間手術模式開展較晚，尚處于探索階段，還需要進一步去探索、拓展及完善，日間手術護理管理的發展任重道遠。