賈文魁教授從“腎虛血瘀”論治冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)舉隅

田新宇，賈文魁，王日權(quán)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2. 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上冠狀動脈管腔狹窄，血流不暢引起心肌缺血缺氧導(dǎo)致心前區(qū)疼痛不適的病證。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂質(zhì)代謝障礙為動脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，其特點(diǎn)是受累動脈病變從內(nèi)膜開始，一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，導(dǎo)致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄[1-2]。中醫(yī)將冠心病歸于“胸痹”“真心痛”范疇，好發(fā)于40 歲以上中老年人。對于本病病因病機(jī)，典籍中頗多記載。《素問·痹論》說：“心痹者，脈不通”；《素問·舉痛論》說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》說：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”；《太平圣惠方·治心痹諸方》說：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，……是謂之心痹”；《醫(yī)門法律》云 ：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之”。賈老師結(jié)合現(xiàn)代研究，立足于中醫(yī)證候特點(diǎn)認(rèn)為，病理產(chǎn)物的沉著堆積固然是斑塊產(chǎn)生的直接因素，但只是標(biāo)象，根本原因還是心之陽氣不足，推動無力，胸陽失展，血行瘀滯，從而導(dǎo)致了營血之中的有形物質(zhì)在血管壁附著積聚，進(jìn)而使管腔狹窄甚至閉塞，提出本病治療原則應(yīng)以補(bǔ)益心氣、振奮心陽、溫通血脈為主。

賈老師據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，罹患本病日久的患者均有不同程度腎元匱乏的表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)辨證，認(rèn)為腎虛血瘀是冠心病遷延難愈和反復(fù)發(fā)作的基本病機(jī)。胸痹好發(fā)于中老年人，此時(shí)正值腎氣漸衰之時(shí)。孫思邈《備急千金方》云：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日增，心力減退”。《景岳全書》指出：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎腎”。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽。五臟六腑精氣之盛衰、功能之強(qiáng)弱與腎之精氣是否充盈密切相關(guān)，腎不足，則諸病生[3]。年老腎虧，腎陽不能蒸騰，可致心陽虛衰，行血無力，久而氣滯血瘀，亦可致脾土失溫，氣血化源不足，營虧血少，脈道不充，血行不暢，發(fā)為胸痹。患者胸痹心痛發(fā)作之時(shí)，運(yùn)用活血化瘀、溫通祛痰等法，雖能取效于一時(shí)，但一味攻伐勢必傷正，動搖根本，使腎元虧虛，而致本病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作[4]。因此臨證在冠心病心絞痛緩解期的治療中應(yīng)重視補(bǔ)腎固本。

對于此類患者，賈老師常以補(bǔ)腎活血立法來治療，常用組方為：淫羊藿15g、桂枝9g、薤白12g、郁金9g、延胡索9g、降香6g、川芎15g、丹參20g、當(dāng)歸12g、熟地12g、山茱萸12g、黃精9g、炙甘草9g。治以溫補(bǔ)陽氣，活血通痹。方中淫羊藿、桂枝為君藥。淫羊藿溫腎壯陽， 益火之源，治其根本，上煦心陽以助血行；桂枝溫心陽、利血脈。如此，相火盛則君火旺，心之陽旺氣盛，鼓動心脈有力，寒邪可散，血行得暢，根本得固。郁金、延胡索、降香、當(dāng)歸、丹參、川芎為臣藥。郁金、延胡索、降香、川芎四藥相配，行氣活血，化瘀止痛。郁金行氣解郁，入心散瘀； 延胡索行血中氣滯，《炮炙論》謂： “心痛欲死， 急尋玄胡索。”胸痹心痛時(shí)，使用少許行氣藥物，可調(diào)理氣機(jī)于輕靈之中，氣行則有助于血行瘀化。降香活血化瘀、通脈止痛。當(dāng)歸、丹參為對，活血養(yǎng)血，又可防辛溫、活血之品太過而耗血。薤白善散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結(jié)，直達(dá)病所。熟地、山茱萸、黃精三藥滋陰養(yǎng)血，不僅使陽有所附，又能防止熱藥傷陰，陰中求陽。使藥為炙甘草，通陽復(fù)脈，調(diào)和諸藥之用。

病例舉隅1：

患者，女，71 歲，主因“間斷胸痛2 年，加重1 周”就診。患者2年前勞動中出現(xiàn)心前區(qū)隱痛，伴氣短、汗出，持續(xù)5-10 分鐘不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛。后規(guī)律用藥，癥狀偶有發(fā)作。近1 周來，勞累后發(fā)作性心前區(qū)隱痛明顯，含服速效救心丸后可緩解，現(xiàn)癥見：胸憋伴腹脹、頭痛，下肢可凹陷性水腫，大便略干，舌淡黯略胖，苔薄，脈澀。中醫(yī)診斷：胸痹，方藥如下：

淫羊藿15g 桂枝9g 薤白12g 郁金9g延胡索9g 降香6g 川芎15g 丹參20g當(dāng)歸12g 熟地12g 山茱萸12g 黃精9g炙甘草9g

7 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

藥后一周來診，胸憋、頭痛減輕，負(fù)重時(shí)仍感胸悶，下肢涼，舌同前，脈細(xì)澀。上方炙草改為12g，丹參改為24g，加黨參18g，茯苓24g，7 劑，服法同前。

經(jīng)治療，2 周后患者訴胸悶、心前區(qū)不適明顯減輕，下肢浮腫消退，繼服14 劑以鞏固治療。

按：患者老年女性，年老腎虧，腎陽不能蒸騰，可致心陽虛衰，行血無力，久而氣滯血瘀，故見胸痛憋悶；腎陽虛，下肢不溫，水濕泛溢肌表，故下肢浮腫；舌淡黯略胖，脈澀均屬心腎陽虛，脈絡(luò)瘀阻之征。治以溫補(bǔ)心腎，行氣活血。方中淫羊藿、桂枝、薤白、炙甘草溫補(bǔ)心腎以固本通陽，郁金、延胡索、降香行氣止痛，川芎、丹參、當(dāng)歸活血祛瘀以治標(biāo)，熟地、山茱萸、黃精陰中求陽以資源。諸藥合用療效良好。

病例舉隅 2：

患者，男，68 歲，主訴：反復(fù)胸背憋悶10 余年，加重3 天。癥見：左側(cè)胸背疼痛，晨起明顯，放射至頸部及左上臂，每次持續(xù)數(shù)分鐘，伴腰膝痠軟，食納可，夜眠差，夜尿4～5 次，唇舌黯，苔白，脈弱。心電圖示：竇性心律，ST -T 改變 ( Ⅱ、V4～V6 ST 段下移≥0.05 vm)。中醫(yī)診斷：胸痹，方藥如下：

淫羊藿15g 桂枝9g 郁金9g 降香6g川芎15g 丹參20g 當(dāng)歸12g 薤白9g熟地15g 山茱萸12g 茯神30g 五味子9g合歡花30g 炙甘草9g

7 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

藥后一周來診，背痛未作，胸痛偶發(fā)，睡眠改善，腰膝痠軟、夜尿頻多明顯等腎虛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，上方繼服14 劑。

按：患者老年男性，辨證心腎陽虛兼有血瘀，方中淫羊藿、桂枝、薤白溫補(bǔ)心腎，通陽散結(jié)；郁金、延胡索、降香、川芎四藥相配，行氣活血，化瘀止痛。當(dāng)歸、丹參為對，活血養(yǎng)血，又可防辛溫、活血之品太過而耗血；熟地、山茱萸、黃精三藥滋陰養(yǎng)血，不僅使陽有所附，又能防止熱藥傷陰，陰中求陽；炙甘草，通陽復(fù)脈。諸藥合用，使腎氣充沛，心陽復(fù)振，瘀血得除，血脈通利，而胸痛自止。