陳林興教授治療老年性陰道炎臨床經驗淺析

胡澤蓉，楊雪鶴，付鈺懿，陳林興通訊作者)

(1.保山中醫藥高等?？茖W校，云南 保山；2.鳳慶縣中醫醫院，云南 鳳慶；3.昆明醫科大學，云南 昆明)

0 引言

老年性陰道炎[1]是一種因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，局部抵抗力下降，致病菌過度繁殖或容易入侵而引起的疾病。老年性陰道炎又稱為“萎縮性陰道炎”，主要表現為老年女性外陰灼熱不適、瘙癢、陰道分泌物增多等，當屬中醫“陰癢”、“帶下病”范疇。[2]陳林興教授為國家級名老中醫張良英教授的學術經驗繼承人，從事中醫婦科、中西醫結合婦科臨床、教學及科研工作30 余年，理論基礎扎實、臨床經驗豐富，為云南省名中醫。陳林興教授通過多年臨床實踐，發現近年來罹患老年性陰道炎的患者逐漸增多，對老年女性生理、心理健康危害極大。在多年的臨床實踐中，陳林興教授在繼承張良英教授臨床經驗的基礎上，對本病的治療進行了積極的探索，并取得了顯著療效。

1 中醫對本病的認識及治療

陳紅等[3]認為本病腎肝脾三臟虛衰、任帶二脈不固為其本，濕熱下注為其標，治療當以參葉洗劑外用為主，以達補腎化濕之效。曾倩[4]認為本病的病因病機以腎虛濕熱為關鍵，治療當選六味四妙丸為主方進行加減，以究其根本，養陰潤竅，扶正祛邪，清熱利濕。露紅[5]認為本病絕經婦女天癸已竭，肝腎虛損，其中以肝腎陰血虛損較為明顯，日久則生風化燥，致使肌膚失于濡養；加之該期女性肝腎陰虛，任脈空虛，正虛無以抗邪，濕毒趁機侵入體內，最終發為本病，治當選坤和方口服配合外洗方以扶正祛邪。陳小娟[6]認為本病的發病多因老年女性肝腎陰虛，虛熱內生，加之脾虛失運，水濕內生，此時若復感濕邪，損傷任帶，日久則發為本病。潘櫻稚等[7]認為老年性陰道炎的發病主要以腎虛為本，以濕熱為標，然而腎陰虛損表現更為明顯，故治療予內服方慢陰炎一方滋補腎陰，同時兼顧清熱解毒燥濕以緩解病情。莊美芬等[8]認為本病的發生以腎精虧損，任帶失固為其本；濕毒浸淫，濕熱下注為其標，臨床當以知柏地黃丸、蛇床子陰洗方內外合治治療本病。金輝等[9]認為本病的發生多為肝腎陰虛兼濕熱為主，當以補肝腎、養氣血兼解毒除濕為治療原則，方選息癢1 號陰道沖洗?？轮颐肹10]認為女子絕經后腎之陰精虧虛加重，肝腎精血虧虛，日久生風化燥，導致肌膚失榮則發為癢，或有復感濕熱者，任帶二脈受損發為本病，治療當選方乙癸同源飲加減，以滋養肝腎、清熱利濕。陳旭等[11]認為本病的發生多因肝、腎、脾三臟失調，加之任脈不固，帶脈失約，濕熱之邪內侵發為本病，本病脾虛濕熱型可選易黃止帶湯聯合外洗方治之。高玉娟[12]認為本病的病因病機雖與濕熱之邪有關，但主要責之于老年女性腎精、天癸、任脈衰竭，臟腑虛衰久而成瘀所致，其中以腎陰虧虛為甚，故其主張治療本病當以扶正、滋陰、活血為主，并兼清利，以自擬滋腎活血方內服加以三子外洗湯坐浴內外同調。

2 病因病機探析

“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！盵13]陳林興教授認為女性一生由于經、帶、產、乳，多耗氣傷血，至老年階段整體以臟器虛衰、氣血虧虛為主要表現，其中以腎、肝、脾三臟虛衰更為明顯，此三臟虧虛構成了諸多老年婦科疾病發生的關鍵環節。就老年性陰道炎的發病來說，老年女性腎精、腎陰虧虛，又因“乙癸同源”，則臟腑變化以肝腎陰虛為主，陰虛日久則易化為熱，內熱焦灼陰液、營血可加重陰虛，甚者發為陰虛血熱，加之老年女性本氣血虧虛，又因“精血同源”，則該期婦女則血虛更甚，血虛、血熱日久化燥生風，風盛則癢，最終發為本病。再者，老年女性脾虛明顯，脾虛則運化功能失常，水濕運化無權，日久則濕邪內生，水濕停聚日久可致濕熱互結、濕熱下注等，浸淫陰部發為本病。同時，陳林興教授認為，由于云南四季不分明、雨季較漫長的氣候特點，致婦女久居此環境易致濕蟲滋生，而發為本病。因此，陳林興教授通過長期臨床觀察、實踐、總結，認為本病以陰虛濕熱和脾虛濕熱較為常見。

3 臨床選方用藥

由于本病的發生以肝腎陰虛、脾虛為基礎，以濕熱之邪內侵為主要誘發因素，患者癥狀常持續存在、易于反復，因此陳林興教授認為治療本病以調整臟腑兼清熱利濕為原則，以求標本同治。同時，陳林興教授認為本病的發病部位為肌膚之間，故治療當內外合治，以口服中藥內調，配合中藥熏蒸、外洗、坐浴直達病處，有效改善局部病灶情況，達到快速、有效緩解病情的目的。陳林興教授以多年臨床經驗為基礎自擬除濕方以健脾燥濕，同時自擬外洗方除濕止癢方以清熱利濕、殺蟲止癢，臨床療效顯著。對于陰虛濕熱型以知柏地黃湯加味調補肝腎，滋陰降火，配合除濕止癢方外用以清熱利濕、殺蟲止癢。其中，外用法以中藥熏蒸、外洗、坐浴按順序依次配合完成，以求充分利用藥物、充分接觸皮膚，提高治療效果。此外，陳林興教授認為治療本病待癥狀消失后應繼續用藥2 周以鞏固療效、預防復發。除濕方藥物組成如下：炒黃柏12g、車前子12g、茯苓15g、豬苓10g、淮山藥15g、淡竹葉15g、牡丹皮12g、蒼術10g、茵陳10g、赤芍12g、大血藤12g、連翹12g、炒白術15g、川楝子10g、敗醬草12g 等。知柏地黃湯加味：知母10g、炒黃柏15g、山茱萸10g、淮山藥15g、澤瀉10g、牡丹皮12g、茯苓15g、生地黃15g、當歸15g 等。除濕止癢方藥物組成如下：黃柏15g、苦參15g、土地膚子15g、蒲公英10g、白鮮皮15g、茯苓15g、赤芍10g、百部10g、紫花地丁10g、透骨草15g 等。

4 病案

(一)病案1：朱某，女，69 歲。

主訴：外陰反復瘙癢、干澀5 年，再發加重1 月余。

一診(2016 年05 月10 日)：患者現已絕經17 年。自訴5 年前無明顯誘因出現外陰瘙癢、干澀難忍，且無白帶，口服藥物(具體不詳) 后癥狀緩解，但停藥后多次復發。近1 月無明顯誘因上述癥狀再發且加重，經陰道塞藥(具體不詳)后外陰瘙癢稍減輕，干澀不適無改善，伴白帶量少、烘熱汗出、腰酸不適，納可，失眠多夢，二便調。查體：舌紅，少苔，脈細數。西醫診斷為老年性陰道炎；中醫診斷為陰癢；辨證為陰虛濕熱型證。治以調補肝腎，滋陰降火，佐以清熱利濕、殺蟲止癢，處方：1、知柏地黃湯加味，3 劑，水煎內服； 2、除濕止癢方，6 劑，水煎外用。

二診(2016 年05 月17 日)：患者訴一診服藥后外陰瘙癢、干澀癥狀明顯減輕，白帶量少、烘熱汗出、腰酸不適、失眠多夢較前好轉。今日繼守前方鞏固治療。

三診(2016 年05 月24 日)：患者訴二診服藥后外陰瘙癢、烘熱汗出已完全消失，陰道干澀、失眠多夢已基本消失，白帶量少、腰酸不適較前明顯好轉。守前方治療鞏固。

按語：《素問·上古天真論》提出：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸印捌咂摺敝?，腎氣、任脈漸虛，太沖脈漸衰，最終導致天癸衰竭而引起絕經。肝腎同源、乙癸同源，故絕經階段婦女多表現為肝腎虛衰，其中以肝腎陰虛為主，日久則可引起陰虛火旺、生風化燥等，而表現為外陰瘙癢、外陰干澀、白帶量少、烘熱汗出、腰酸不適、失眠多夢等。加之患者地處云南濕熱之地，易致濕蟲滋生侵擾陰部，引起瘙癢，故本病治療當究其根本，調補肝腎，滋陰降火，佐以清熱利濕、殺蟲止癢治之。

(二)病案2：郭某，女，55 歲。

主訴：外陰反復瘙癢半年，再發加重5 天。

一診(2016 年06 月12 日)：患者現已絕經3 年。自訴半年前無明顯誘因出現外陰瘙癢不適，偶有白帶量多、色白，經陰道塞藥(具體不詳)后癥狀緩解，但停藥后易反復。5 天前無明顯誘因外陰瘙癢癥狀再發，未經系統治療?，F患者自覺外陰瘙癢難忍，伴白帶量多、色黃、質稠臭穢，平素神疲乏力、少氣懶言明顯，納少，失眠多夢，小便調，大便溏。查體：舌胖淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷為老年性陰道炎；中醫診斷為陰癢；辨證為脾虛濕熱證。治以健脾燥濕，佐以清熱利濕、殺蟲止癢。處方：1、除濕方加減，3 劑，水煎內服；2、除濕止癢方，6 劑，水煎外用。

二診(2016 年06 月19 日)：患者訴一診服藥后外陰瘙癢、白帶量多、色黃、質稠臭穢明顯減輕，神疲乏力、少氣懶言、納少、失眠多夢、大便溏較前好轉。今日繼守前方緩解病情。

三診(2016 年06 月26 日)：患者訴二診服藥后外陰瘙癢、白帶量多、色黃、質稠臭穢、大便溏已消失，神疲乏力、少氣懶言、納少、失眠多夢較前明顯減輕。今日繼守前方緩解病情、鞏固治療。

按語：《傅青主女科》提出“帶下俱是濕證”，本病患者為老年女性，平素神疲乏力、少氣懶言，脾虛癥狀較為明顯，脾虛則運化功能失常，使濕邪內生，日久導致濕熱互結、濕熱下注、濕蟲滋生，浸淫陰部發為本病。主要表現為白帶量多、色黃、質稠臭穢、納少、失眠多夢、大便溏薄等一系列脾虛濕熱癥狀。故治療當以健脾燥濕為主，佐以清熱利濕、殺蟲止癢。