由國醫大師鄒燕勤教授治腎思想所發之糖尿病腎病的思考

朱雯麗，汪悅

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京）

0 引言

國醫大師鄒燕勤教授擅治腎病，其從事中醫臨床、科研及教學已56 載，并由此總結了理論成熟、治療有效的治腎思想。在學習鄒教授治療腎病的方法及相關經驗的同時，不禁引發所學內分泌專業之糖尿病腎病的些許思考。所思如下：

糖尿病腎病（DKD）是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，其初期多表現為尿中出現微量白蛋白，臨床蛋白尿（包括隱性蛋白尿、顯性蛋白尿），最終亦會引起慢性腎功能不全等。因此在DKD的整個發病及發展過程中均與腎系疾病有相關聯系。

1 糖尿病腎病的中醫病名認識

糖尿病腎病在中醫學中并無確切定義，但結合歷代醫家醫書對其的相關描述，一般可將其歸為“消癉”、“消腎”、“腎消”、“尿濁”、“水腫”、“關格”等范疇。王熹《外臺秘要》曰：“消渴，病有三……但腿腫，腳先瘦小，數小便者，此腎消病也”，明確提出“腎消”病名，此為中醫學對糖尿病腎病最早的、相關性最大的論述。亦可從中看出諸如水腫、尿頻等腎病特征性表現。陳無擇在《三因極一病證方論》中關于“消腎”的描述與DKD 的臨床表現有相似之處，為現代醫家所常用，“消腎屬腎……唇口干焦，精溢自泄，不飲而利”，其關于“消腎”的描述，更是明確提出“消腎”屬“腎”的概論。

2 消渴腎病的病因病機思考

2.1 因機復雜，脾腎虧虛為本

消渴腎病病因復雜，先天稟賦不足，后天飲食不節、嗜食肥甘，外邪浸淫，情志失調，藥石勞損等均與此病的發病相關?！鹅`樞·五變》提出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出了五臟先天不足者易患本病。DKD 作為慢性病，其病理性質主要在于臟腑虛弱，消腎者病必在腎，嗜食肥甘者脾氣必傷，鄒教授認為五臟之傷，窮必傷腎，脾腎虧虛是糖尿病腎病發病的先決條件，其中以脾腎虧虛為要，故脾腎虧虛是消渴腎病之根本[1]。

早期DKD 者雖多有消渴之陰虛燥熱而腎氣亦虛，腎氣虛弱其蒸騰氣化不利，或水液內聚，或水液蒸騰失司下輸膀胱，膀胱輸布不及，泛溢肌膚，故可見尿少、水腫等。脾為后天之本，正如《雜病會心錄》載：“脾元健運，則散精于肺，而肌腠堅固，外濕無由而入”，脾能輸化水濕、布散水精，倘若脾的運化功能異常，水谷精微無法正常散布周身，氣機或氣化失常，升降失調，津液代謝及輸布障礙，亦可形成水腫。鄒教授[2]認為脾為中焦樞紐，乃氣血生化之源，脾胃強健，則谷安精生，化源不竭，脾化生水谷精微滋養他臟，使氣血充盈，則已衰之腎氣，得后天精微的充分滋養，達到補后天以充養先天的目的，若脾失健運則痰濕內生，痰瘀交阻而發病。蛋白質屬水谷之精微，DKD 中后期，若脾失健運，不能升清，腎之封藏失職，脾腎兩虛，則精微失固，谷氣下泄，隨小便排出，故見尿濁（即蛋白尿）。

2.2 內外合邪，濕、痰、瘀、毒阻絡為標

鄒老[3]認為，在脾腎虛損的基礎上，衛表不固，常易感受風邪，又可影響肝之疏泄，土壅木郁，氣機升降失司，氣血運行失常，精微變生濕濁痰瘀，阻滯臟腑脈絡，從而變生水濕、濕熱、濕濁、瘀血等種種病理產物，形成大多數慢性腎臟病病程長久，病勢纏綿難愈的特點。

消腎者多初見陰虛燥熱，然陰虛則血少，燥熱則血黏，日久化瘀成癥，阻于腎絡，損傷腎體[4]。病糖尿病腎病者，脾腎失調，水津布散受阻，上清不升，下濁無以降，無以宣清導濁，濕濁困遏，不得他泄，邪積日久，凝滯經絡則發為本病。消渴日久者腎元不足，正氣虛衰，氣血運行及水液輸布失常，聚于經絡臟腑，日久化熱成痰成瘀[5]。DKD 后期，病人普遍會出現脾腎虧虛嚴重，水濕運化障礙的情況，濕濁痰飲留滯，痰瘀互結，濁瘀蘊結腎絡則發為水腫、虛勞等病。若內生之邪久居體內，則生毒邪，病情更重。久病入絡，氣血皆傷，久必成瘀，敗瘀痰凝聚而成邪，二者和合為病，損傷臟腑經絡，病久而難愈。可見濕痰瘀常相兼為病，濕、痰、瘀、毒阻絡貫穿病程始終，影響疾病向愈。

3 從治腎思想論糖尿病腎病的治療

3.1 消腎早期，清利滋陰，平調陰陽

《醫燈續焰》在消渴的治療之法上提出，消渴病在病機方面可見腎陰虧虛、心火上炎、腸胃燥熱等，故在治療方面當虛實兼顧，既滋腎陰，又清心火，既除燥熱，又生津液。鄒老認為腎病的發生以腎虛為本，其病理實質是腎之陰陽失調，從而引起腎關開闔失度，并影響到其它臟腑的功能[6]。糖尿病腎病早期以陰虛燥熱為主，多表現為口干口渴，多飲多尿，消谷善饑，心煩，寐差，尿沫，便秘，舌質偏紅或形瘦，苔薄黃或少苔，脈細數或弦細，此時治應清利滋陰，多以消渴方合玉女煎，常用藥物天花粉、黃連、生熟地黃、生石膏、知母、天麥冬、山萸肉、牛膝等[7]；但也不能排除腎氣與腎陽的虛損，此期可見患者兼有口干不欲飲，神疲乏力等，亦有尿頻不顯，尿中未見泡沫，諸多臨床癥狀均不明顯等，可知臨證辨治非一成不變，需做到調整腎之陰陽于動態平衡之中。正如《素問·至真要大論》所云：“謹察陰陽之所在，以平為期”，“平”之一字乃為精髓，因而此期的治療重點在于清利滋陰，平調腎之陰陽。

3.2 消腎中期，益氣養陰，脾腎同補

鄒老認為[8]脾氣散精，藏精于腎，腎為氣化運動的根本，脾乃氣化運動之樞紐。DKD 中期，辨證多以氣陰兩虛為主，脾腎氣虛則氣化無權，轉輸失職，水液潴留，患者多見水腫、臨床白蛋白尿，臨床表現可見口干多飲，乏力，心悸氣短，自汗盜汗，頭暈眼花，視物模糊，舌淡紅，苔少或剝苔，脈細或細數。治應益氣養陰，補益脾腎，多用生脈散合六味地黃丸，常用藥物生地、麥冬、太子參、黃芪、山藥、茯苓、澤瀉、玄參、赤芍、山萸肉等。糖尿病腎病患者中期先天不足、后天師運，腎虛及脾，脾失健運、胃失和降，而升清降濁失司，水谷精微不能化生化為濕濁，濕濁外溢、精微下泄，加重疾病的發生發展?！读_氏會約醫鏡》在論述腎消治法時提出：“腎消……治宜脾腎兩補，或中時用歸脾湯加升麻，早夜服六味、八味之類?！睆娬{了補益脾腎在治療消腎時的重要性。鄒教授常云：“補腎必健脾”，且DKD 初期時多重滋陰，然補腎養陰之品大多滋膩礙胃亦可助濕，“得胃氣則生，無胃氣則死”，若脾胃之氣虛弱，則虛不受補反增其害，故健脾是治療腎病不容忽視的重要環節，固護中氣與維護腎氣一樣重要[1]。臨床治療過程中可適當加用人參、白術、茯苓等健脾益氣以及陳皮、佛手、香櫞、綠萼梅、枳殼等調暢氣機之品。

3.3 消腎晚期，健脾溫腎，不忘祛瘀

無論是先天稟賦不足抑或邪毒壅盛，皆可使臟腑功能失調，水濕不布，納化失司，水谷精微、氣血津液失調而生成水濕、痰飲、血瘀等病理產物，濕濁痰瘀等滯留經絡、損傷腎體，又可進一步損害臟腑功能。如此惡性循環，糖尿病腎病后期往往造成臟腑功能失調，疏泄、輸布、納化失職，多系臟腑功能及實質受損，尤以脾腎虧虛為主的局面。但因脾腎虧虛、濕濁瘀毒互結貫穿于DKD 的整個過程之中，疾病后期實則以虛實夾雜為其本質。DKD 久延不愈，陰虛內熱、氣陰兩虛日久則陰傷及陽，消腎后期多出現火不暖土、水濕泛濫等脾腎陽虛之證，患者常表現為大量蛋白尿，顏面浮腫，胸腹脹滿，一身盡腫，尤以下半身水腫明顯，下肢按之凹陷，伴面色?白或黧黑，腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒怕冷，小便清長或尿如膏脂，大便溏稀等。脾能輸化水濕、布散水精，腎能蒸騰水液、通調水道，此期脾腎虧虛至極，一方面水谷精微無法正常散布周身，當升不升，當降不降，水濕不運泛溢肌膚則生水腫，水谷下瀉則生“膏濁”；另一方面，氣機或氣化失常，升降失調，津液代謝及輸布障礙，可化濕、化痰、化瘀，進一步阻滯氣血運行。清·葉天士云“病久氣血推行不利，血絡之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去?！别鲅杞j，使脈道不通，血不循經溢于脈外，乃生水病之源也，瘀不祛則濕無以化[9]。劉河間在《素問病機氣宜保命集》中亦提出關于腎消的治療原則，“治法宜養血以肅清，分其清濁而自愈也”。因此糖尿病腎病晚期要注意標本兼顧，在健脾化濕、溫腎通陽的同時不忘活血化瘀通絡。常用活血化瘀和絡藥物如桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、丹參、三七、牛膝、雞血藤、續斷、木瓜、桑枝、絲瓜絡、制僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等[10]。

4 小結

糖尿病腎病病因復雜，由鄒燕勤教授“治腎”思想及臨床所見所思，其因機雖繁，但脾腎虧虛，濕、痰、瘀、毒阻絡，內外合邪方為其本質。但由于疾病的發生發展始終處于一個動態變化的同時，需辨證分期論治，在調補脾腎的同時，標本兼顧，不忘活血化瘀通絡。且醫海之淵，非此一隅，臨證時需根據脾腎等臟腑之氣、血、陰、陽的虛損不同及各有側重，而分別選用滋陰、益氣、化濕、理氣、溫陽、祛瘀等法，如有兼夾當合并用藥。