探析“肺與大腸相表里”理論在AECOPD 痰熱蘊肺證的臨床運用

張遜朗，王依瀾，王飛

（成都中醫藥大學，四川 成都）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 是一種以氣流受限且不可逆為特征，可預防和治療，呈進行性發展的肺疾病。它常與多種并發癥共存，是發病率和死亡率最高的疾病之一。[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstr0uctive pulmonary disease，AECOPD）的定義是短期內呼吸道癥狀急性加重，導致需要額外治療，但很多AECOPD 患者沒有意識到急性加重的重要性并及時到專業醫療機構就診。[2]2013 年我國因COPD 造成的死亡人數約為91 萬，占我國全部死因的11%，單一病種排名第三位；我國COPD 死亡人數占全球COPD 死亡總人數的31.1%。[3]國內一項研究表明，AECOPD 住院患者平均住院費用高達11598 元人民幣/人次。[4]因此，早預防、早診斷及規范慢阻肺急性加重的治療仍是一項重大的醫學任務[5]。

1 古代醫家對AECOPD 的認識

祖國傳統醫學沒有“慢阻肺急性加重＂之說，但根據其癥狀，如咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困難等臨床特征，我們一般多將其歸為肺脹。[6]肺脹病名首先見于《黃帝內經》，《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳。”《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈...是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳。”張仲景進一步指出本病的主要臨床表現“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”《諸病源候論·咳逆短氣候》：“肺虛，為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”可見肺脹病機為久病肺虛，感受寒邪。《丹溪心法·咳嗽篇》說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，指出肺脹病機乃痰瘀互結，阻礙肺氣，不得宣暢。歷代醫家隨著基礎研究及臨床實踐的不斷深入，從各個方面對慢阻肺病因病機進行補充完善。

2 現代中醫學者對AECOPD 的認識

現代中醫學者對慢阻肺急性加重的認識有了進一步研究，蘇銘瑞等[7]通過對文獻整理分析，指出 AECOPD 以痰熱郁肺證最為多見。王慶國[8]等對文獻進行統計分析，發現慢阻肺急性加重期常見證候為：痰熱郁肺、痰熱瘀壅肺。李建生等[9]認為“正虛積損”為慢阻肺的病機關鍵，而急性加重期以痰熱壅肺、瘀血阻絡為病機關鍵，且常兼氣虛或氣陰兩虛，虛實相互影響。王至婉等[10]對1046 例慢阻肺急性加重期患者臨床資料進行統計分析，得出慢阻肺急性加重期常見8種證候，而痰熱壅肺證是所占比例最高的證候。

綜上可知，當代諸多醫家對慢阻肺急性加重期的臨床證候進行分析時，基本無一例外地將痰熱壅肺證納入其中。可見慢阻肺急性加重期證候多以痰熱壅肺證為主，或夾瘀證，表現為痰熱瘀并重的邪實證，多因外感風寒誘發。痰熱的產生，可致肺氣郁閉，肺氣上逆，肺氣升降失調，進而加劇了氣不布津、聚液成痰的病理過程，加重肺脹的臨床癥狀，出現咳嗽、咯痰、喘息癥狀加劇，可見咳嗽，喘息，胸悶，痰多色黃，咯痰不爽，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數，發熱胸痛，口渴喜冷飲，大便干結等一系列痰熱蘊肺的臨床表現。

3 “肺與大腸相表里”的相關內容

中醫藏象理論，五臟各有所合之腑，肺臟與腸腑密切相關，同時肺與大腸通過經脈相互絡屬，肺與大腸分屬手太陰之脈和手陽明之脈，這兩條經脈相互關聯，密切聯系，即“肺與大腸相表里”。[11]“肺與大腸相表里”理論源于《黃帝內經·靈樞·本輸》：“肺合大腸，大腸者，傳道之府”，首次提出肺與大腸在生理功能上的相關性。在生理上，肺氣宣發是大腸得以濡潤的基礎，從而使大腸不致燥氣太過而便秘，猶如“河道不枯，舟能行之”，大便自然暢通無阻；肺氣肅降是大腸傳導的動力，肺氣通暢，則大腸腑氣通利，大便能順利導下；大腸傳導功能正常，又有助于肺氣肅降而呼吸勻調。[12]《素問·咳論》亦指出：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”，指出了肺與大腸在病理上相互影響。在病理上，肺與大腸病變相互影響，肺失肅降，津液無法下達，或肺氣虧虛，推動無力，則排便困難或秘結；大腸實熱便秘，腑氣不通，可影響肺氣肅降而咳喘胸滿。

當病發AECOPD 時，氣道阻塞，短時間內加重肺氣壅塞，“陽明常多氣多血”，極易從陽化熱，出現痰熱壅肺之證。痰熱閉肺，傳于腸腑，腑氣不通，濁氣填塞中焦，則大便干結或不爽、腹脹、納差等。腑氣不通，濁氣上逆乘于肺，則會加劇肺氣之壅塞，表現為咳、痰、喘等癥狀難以緩解。張元兵等[13]研究的60 例AECOPD 臨床資料顯示86.7%的患者有大便異常表現，其中表現為大便不爽，此時若單純地清肺化痰平喘已不足以解決腑氣不通之證。

由此在治療AECOPD 痰熱蘊肺證時，如果只注重肺病的治療，而忽視大便的調整，腑氣不通，上逆于肺，本病不但不能治愈，反而會使病情加重。故可采取宣上通下、肺腑同治的方法，在辨證論治的基礎上，運用瀉熱通腑或滌痰通腑之法，蕩滌腸胃，推陳致新，使痰熱或痰濁從大便而下。腑氣下通，熱邪和痰濁有出路，肺氣宣降得復，喘咳便秘，諸癥自愈，同時，還有助于改善病人飲食，增強正氣，以利于抗邪[12]。

4 “通腑瀉下法”在AECOPD 痰熱蘊肺證的臨床運用

《黃帝內經·靈樞集注》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭......，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺。”一方面說明大腸的病變可以影響到肺臟，治病求本，此時肺病當治腸；另一方面，當辨證為邪熱壅盛的肺病，采用瀉大腸的方法即所謂“引熱下行”、“釜底抽薪”，既給邪氣以出路，又通暢腑氣，從而恢復肺的正常肅降。

基于“肺與大腸相表里”理論，當代中醫學者對通腑瀉下法在AECOPD 痰熱蘊肺證有了進一步研究，辛大永[14]采用宣白承氣湯加桑白皮湯加減治療32 例COPD 急性加重期患者，發現其抗炎、化痰平喘、通便等功效優于對照組，說明宣肺通腑法可以明顯減輕COPD 急性加重期的臨床癥狀，減緩病情的發展。李林生[15]運用清肺化痰導瀉法治療COPD 急性發作期患者31 例，結果顯示總有效率90.32%明顯優于對照組。汪丙柱[16]根據“肺與大腸相表里”，論治COPD 的患者，發現其可改善其肺功能，降低急性加重發作次數和急性加重天數，提高患者的生活質量，從而達到防治COPD進展的效果。李天浩等[17]將COPD 急性加重期（痰熱郁肺兼痰熱腑實證）患者給予常規西醫治療加通腑化痰湯口服，結果顯示治療組有效率為97.5%，癥狀改善優于對照組，說明通腑化痰湯對于COPD 急性加重期的臨床療效顯著。屈毓敏等[18]亦對宣肺通腑法進行了研究，在抗感染、化痰、解痙等西藥治療的基礎上加以宣肺通腑中藥口服，結果治療組在緩解癥狀，減少痰量、通便，改善肺功能等方面均優于對照組。

5 總結

綜上，AECOPD 痰熱蘊肺證在西醫治療基礎上聯合應用“通腑瀉下法”，給邪出路，可使新陳代謝的功能增強，能迅速消除癥狀、改善通氣、改善肺功能，中西醫結合治療能較單純西醫治療縮短病程、減少住院天數、住院費用、提高患者的生存質量。現代研究表明，通腑瀉下法不僅可使胃腸蠕動加強，促進排便和排氣，使腹壓降低，增進胸肌運動的幅度，增加肺通氣，直接改善患者肺的換氣功能，還可使滯留于腸道的病原體及其毒素和各種腸源性有害物質、機體代謝產物排出體外，改善微循環，促進機體的新陳代謝及病灶清除。

基于“肺與大腸相表里”理論，對于 COPD 急性加重期痰熱蘊肺的病人適時應用通腑法，不僅可以使大便通暢，腑氣得降，還可以改善患者咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀，使得“肺氣肅降”。劉建秋教授指出，臨證時應明辨疾病的輕重緩急，區分患者體質強弱，用以峻下、緩下或潤下不同之法辨證而施。[19]AECOPD 痰熱蘊肺證臨床運用通腑瀉下時，要注意把握瀉下的尺度，在通腑的同時要顧護本虛，或與益氣健脾、補腎潤腸、滋陰增液同用，無論何種瀉下之法，瀉下之力仍不可太過，下法既能祛邪，也能傷正，用之不當，恐出現“瀉下無度”或“瀉下傷陰”等傷津耗氣之候。