超聲在輸卵管異位妊娠的定位診斷價值

董芹，顧曉清，沈春明

（南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院 超聲科，江蘇 蘇州）

0 引言

異位妊娠是婦產科常見急腹癥，是指受精卵位于子宮腔外著床、發育的一種異常妊娠，輸卵管妊娠占比約90%-95%[1]，其中以壺腹部妊娠占多數。發病原因主要有輸卵管的炎癥、宮內帶環、人流、婦科手術等。臨床表現主要為停經、出血、腹痛。間質部妊娠因急性失血，病死率高達2.5%[2]，嚴重威脅產婦生命。異位妊娠是早期妊娠相關孕產婦死亡的主要原因。因此我們有必要提高對本病的認識，爭取做到早期定位診斷、早期治療。

1 研究與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月1 日至2018 年12 月31 日經筆者診斷的33 例輸卵管異位妊娠，年齡18-43 歲，停經時間33-63 天，血絨毛膜促性腺激素（+），尿妊娠試驗（+）。

1.2 儀器和方法

選擇GE 公司生產的E6 機器，腹部探頭C1-5，陰道探頭IC5-9，患者先充盈膀胱，平臥位檢查，探頭在下腹部做橫、縱、斜多切面掃查子宮、附件及盆腔內結構。陰道探頭套上避孕套，送入陰道后穹窿，對子宮、卵巢及盆腔進行多切面掃查。主要觀察子宮大小、形態、肌層回聲及內膜回聲，宮腔內有無孕囊或假孕囊，卵巢大小及回聲，附件區有無異常包塊，盆腔積液。

1.3 輸卵管妊娠的超聲診斷標準[3]

子宮稍增大，子宮內膜增厚，子宮腔內未見妊娠囊回聲；宮旁一側見邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊；子宮直腸凹有積液。輸卵管妊娠根據包塊的特點可分為4 型：未破裂型、流產型、破裂型及陳舊型。（1）未破裂型：典型表現為“Donut”征，附件區見類似妊娠囊回聲，周邊包繞環狀高回聲，內部可以見一小無回聲區，部分可見卵黃囊、胚芽及原始胎血管搏動；（2）流產型：附件區見不規則腫塊，體積小，內部回聲不均勻，周圍見液性回聲，部分內部亦可見卵黃囊、胚芽及原始胎血管搏動；（3）破裂型：腫塊較大，邊界不清，內部回聲雜亂，不能辨認妊娠囊結構，同時盆腹腔內見多量液性暗區，與黃體破裂不易鑒別。（4）陳舊型：附件位探及中等稍強回聲包塊，內有不規則液性暗區，部分可見斑片狀、點狀強回聲，一般無明顯血流信號。

輸卵管根據解剖部位，分為間質部、峽部、壺腹部及傘部四部分。每部分各有特點[4]：（1）間質部位于輸卵管起始部，位于子宮角肌壁內，長1cm。因此間質部妊娠囊常向子宮外突出，大部分被子宮漿膜層包裹，外側緣的肌層常不完整。（2）峽部長約2-3cm，峽部妊娠囊與子宮體緊密相連，大部分突出于子宮體以外。（3）壺腹部較長，5-8cm，因此壺腹部妊娠囊按壓可以與子宮體分開，據此一般可以做出定位診斷。傘部長1cm，傘部妊娠極少見。 （4）特別需要注意的是輸卵管間質部妊娠和子宮角妊娠：間質部妊娠橫切子宮時，兩側宮角不對稱，病變側明顯增大，縱切內膜完全顯示時，探查不到孕囊或包塊；探查到孕囊或包塊時，內膜又顯示不清，此二者不可同時出現，即子宮內膜在角部呈閉合狀，子宮內膜與包塊無連續關系；孕囊周邊肌層薄且不完整，CDFI：包塊周圍血流阻力較低[5]。三維超聲立體、直觀，對孕囊著床的空間位置更精準，是對二維成像的一種補充，三維超聲顯示間質部妊娠病灶外未見明顯肌層包繞或肌層菲薄且不完整，更偏向于宮腔外，而宮角部妊娠包塊被內膜包繞，更偏向于宮腔內，周圍有厚而完整的肌層包繞[6]。包塊外是否有完整肌層包繞被認為是宮角妊娠和間質部妊娠的主要鑒別要點[7]。

2 結果

33 例輸卵管異位妊娠中左右各15 例（1 例間質部妊娠，29例壺腹部妊娠），3 例因包塊破裂（1 例間質部妊娠破裂，2 例壺腹部妊娠破裂），無法分辨哪一側。傘部及峽部妊娠未見，可能與樣本量太少有關。超聲準確診斷壺腹部妊娠29 例，占88%；3 例異位妊娠破裂，占9%，不能定位診斷，1 例可疑間質部妊娠，占3%。本組病例16 例住院治療：3 例異位妊娠包塊大小都小于4cm，β-HCG＜2000 mIU/mL，復查β-HCG 值都有下降的趨勢，保守治療成功。13 例手術治療：術中診斷壺腹部妊娠11 例，3 例破裂；2 例間質部妊娠，1 例破裂。

輸卵管異位妊娠的鑒別診斷：（1）輸卵管異位妊娠未形成明顯包塊時與早期宮內妊娠流產區別：二者臨床表現類似，大都有停經、腹痛、陰道流血癥狀， 尿TT（+）。可以運用彩色多普勒超聲對宮腔進行檢查，正常早早孕或早期宮內妊娠流產時，可見滋養層血流信號，當檢測不到滋養層血流時，應檢測附件區，發現胎心搏動的跳動血流或非半環狀囊性包塊，且RI＞0.6 或RI＜0.4，對診斷異位妊娠有很高特異性[10]。（2）輸卵管異位妊娠包塊未破裂型與妊娠黃體的區別：異位妊娠包塊未破裂型主要表現為厚壁型，周邊回聲較強，強于卵巢和內膜回聲。妊娠黃體表現形式多樣，主要有低回聲型，厚壁囊腫型、薄壁囊腫伴內部混合回聲型、薄壁囊腫型，以低回聲型最常見。（3）輸卵管異位妊娠破裂型與黃體破裂的區別：黃體囊腫破裂其臨床表現與異位妊娠相似。聲像圖特點復雜，與出血量、出血時間及血液吸收程度均相關[11]。異位妊娠包塊周圍可見點狀及條狀血流信號，頻譜主要表現為：超低阻力型頻譜、無張力期血流頻譜、舒張期血流頻譜，RI 及PI 水平明顯高于黃體破裂。（4）輸卵管異位妊娠包塊型與其他盆腔包塊的區別：異位妊娠包塊，具有一般異位妊娠的臨床表現，超聲于附件位見異常包塊；盆腔炎性包塊，患者一般表現為下腹壓痛、肌緊張及反跳痛、白帶增多，附件可見包塊，回聲不均勻，后穹窿穿刺見膿液；卵巢子宮內膜異位囊腫破裂，有子宮內膜異位癥史，突發一側下腹疼痛，巧克力樣包塊消失，后穹窿穿刺見巧克力樣液體；卵巢囊腫蒂扭轉，有卵巢囊腫病史，突發一側下腹劇痛，可伴惡心、嘔吐，血HCG（-），可捫及張力較大的包塊。

3 討論

經腹部超聲及經陰道超聲檢查已廣泛應用于婦產科疾病診斷，腹部超聲掃查視角廣，位置深，特別對異位妊娠破裂包塊過大或者包塊位置過高有獨特的價值。經陰道超聲分辨率高，不受腸道氣體及患者肥胖等干擾，對細微結構顯示清晰，二者結合使用是診斷輸卵管異位妊娠的首選檢查方法。經陰道超聲檢查，我們還可以邊做檢查邊對包塊部位體表按壓，對輸卵管異位妊娠的定位做出大致判斷。壺腹部妊娠包塊按壓可以與子宮、卵巢分離，定位診斷一般不困難。對于靠近一側子宮角部妊娠，特別是間質部妊娠，需要仔細鑒別，經陰道超聲可提供一定的價值。對于診斷有困難的病人，我們還可以結合三維超聲及磁共振檢查，明確異位妊娠腫塊的具體部位，可以明顯提高早期異位妊娠的檢出率[8]，了解妊娠囊的周圍情況、血流情況及有無胎盤植入等，為臨床選擇手術、治療方式提供依據。其中藥物治療的成功與患者的依從性和HCG 檢測密切相關[9]。