腹腔鏡內括約肌切除術（ISR）治療低位直腸癌新進展

劉中寧

（桂林市第二人民醫院普外科，廣西 桂林）

1 腹腔鏡ISR 手術的分類

腹腔鏡內括約肌切除術是主要針對腫瘤下緣距離肛緣3cm-5cm 的低位直腸癌，能使低位直腸癌多得1-2 cm 的遠切緣和2-5 mm 的環周切緣。目前經典的腹腔鏡內括約肌切除術主要是在腹腔內按TME 原則向肛側游離達肛提肌平面后，進入內外括約肌間隙游離直腸到齒狀線水平后，再經肛門切開直腸壁全層并向頭側進行括約肌間溝的分離，兩側匯合，切除包括腫瘤腸段，然后采用手工的結腸肛管吻合。肛門手術需放置Lone Star 自動拉 鉤（Lone Star Medical Products Inc.， Houston， Texas， United States）固定，如無Lone Star 自動拉鉤也可采取肛門周圍縫線牽拉顯露方式。該術式的優點是可以在直視下判斷腫瘤下切緣，但需手工吻合，增加吻合口漏風險。除該經典術式外，腹腔鏡ISR手術還包括下列術式：（1）完全經腹腔腹腔鏡ISR 手術：該手術在內外括約肌間隙分離經肛檢獲得足夠遠端切緣后，直接在腹腔鏡下行遠端直腸切斷閉合，經肛門插入吻合器行結腸直腸吻合。該手術的優點是完全在腹腔內完成，類似于腹腔鏡TME 手術，不需要經肛門手術，操作較簡單，吻合器吻合較手工吻合牢固；缺點是腫瘤遠端切緣不能在直視下完成，可能造成遠端切緣不夠，從而造成遠端切緣陽性，引起局部復發。（2）部分ISR 手術：經肛門在腫瘤下緣切斷直腸時，在腫瘤對側將切緣上繞，保留部分內括約肌及更多的齒狀線。該手術需對腫瘤遠端切緣行術中冰凍確保切緣陰性。目前認為在齒狀線及上方0.45 cm 的直腸肛管移行上皮（anal transitional zone，ATZ）是排便反射觸發區[2]，所以手術中盡量保留齒狀線對患者術后肛門功能改善有益。有研究顯示，接受改良ISR 的患者肛門功能明顯改善。目前該手術的根治性及遠期效果尚待進一步觀察。

2 腹腔鏡ISR 手術適應癥和禁忌癥

目前腹腔鏡ISR 手術的適應癥和禁忌癥各方觀點較統一，基本無太大分歧，手術適應癥：①經病理學檢查明確為直腸癌，且分化良好。②術前影像學分期顯示為cT1-cT2 期，未侵犯直腸外括約肌，在分離直腸末端系膜后，經肛檢明確癌腫下緣距離肛直腸環上緣小于等于1 厘米、距離齒狀線大于等于1 厘米。若術前影像學提示分期為cT3 期，應給予其新輔助放化療治療，直至分期降低后，能夠實施腹腔鏡內括約肌切除術治療[3]。③術前肛門括約肌緊張度呈正常，且肛門功能良好。目前也出現了一些激進的嘗試，Shirouzu 等[4]對于腫瘤侵犯恥骨直腸肌或者外括約肌的病例，提出了 ISR + 部分外括約肌切除術（PESR），即切除深 部和淺部外括約肌，“J”形貯袋肛門吻合。但該類手術對患者術后肛門功能的恢復影響較大，目前僅限于臨床研究。

禁忌癥：①在給予患者新輔助放化療后，其影像學分期仍為cT3-cT4 期，且已經浸潤縱肌或超過聯合縱??；②術前肛門功能較差；③屬于未分化癌或低分化癌，黏膜呈逆向浸潤范圍生長，且安全切緣無法得到保障。

判斷腫瘤浸潤程度方面，磁共振往往是最常用的影像學檢查方法，但在那些接受了新輔助放化療的患者，由于腫瘤灶周圍組織炎癥反應和纖維化，MRI 再次評估時準確下降，國際上多個研究也推薦采用三維直腸腔內超聲進行術前分期[5-6]。當然，由術者親自行術前肛門指檢對患者術前肛門功能的評估、腫瘤的浸潤程度等情況有著直觀和不可替代的作用。

3 腹腔鏡ISR 手術的臨床療效觀察

近十年來，隨著國際上多個中心研究結果的發表，ISR 開放手術在腫瘤根治性、術后肛門功能恢復方面的優勢已經得到證實。早在2003 年Rullier 等即報道了32 例腹腔鏡ISR 手術，94%的患者獲得了R0 切除[7]。近年來關于腹腔鏡ISR 手術的報道相繼發表，Laurent 等[8]回顧性研究報道，開腹ISR 與腹腔鏡ISR 術后并發癥率分別為28%、23%，術后5 年局部復發率分別為2%、5%、無病生存率分別為71%、70%，總存生率分別為85%、82%，兩組比較均無統計學意義。國內池畔回顧性分析48 例開腹ISR 與89 例完全腹腔鏡部分ISR 術后的中期結果（平均隨訪時間32.3mo），結果證實兩組間腫瘤學結果及肛門功能無顯著統計學差異[9]。還有很多研究證明腹腔鏡ISR 術無論在徹底性、安全性還是功能性方面都是可行的。研究發現環周切緣陽性是導致直腸癌術后盆腔或吻合口周圍復發的重要原因，確保經括約肌間隙解剖和保證充分的切緣（CRM＞2m 和遠切緣＞1.5～2mm）是確保治療效果的關鍵[10]。但目前尚未有開放ISR 和腹腔鏡ISR 手術對患者療效的前瞻性臨床隨機對比研究報道。

4 術后并發癥及對策

研究發現，腹腔鏡ISR 術后并發癥以及死亡率均與其他結直腸癌手術無明顯差異。根據臨床數據顯示，ISR 術后并發癥發生率約為7.5%-38.3%，常見類型包括吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口狹窄、傷口感染、吻合口狹窄、出血等等，其中最為常見且嚴重并發癥為吻合口漏，文獻報道ISR 術后吻合口漏的發生率為5%-16%[11-12]，其發生率與病人營養狀況、吻合方式、術前是否放化療等因素具有密切關聯性，也是造成術后吻合口狹窄、盆腔膿腫，腫瘤復發等并發癥的主要誘因。接受預防性末端回腸造口雖然不能降低吻合口漏的發生率，但可以降低吻合口漏發生后的并發癥嚴重程度，因此，預防性回腸造口仍是目前主流方法。雖然大部分的吻合口漏可以通過保守治療治愈，但一部分情況嚴重患者如吻合口完全斷離仍需通過再次手術干預。

ISR 術后吻合口狹窄也是臨床醫生需要面對的十分棘手的并發癥之一，發生原因與吻合口位置低，易受肛門擴約肌的收縮壓迫影響，術后盆腔留置止血紗等醫用材料，術后吻合口漏后炎性增生、疤痕纖維化等因素有關。大部分吻合口狹窄可以通過物理擴肛如手指、金屬棒等獲得改善，但在一些嚴重的情況患者可能要接受再次手術，甚至永久性人工肛門造口。

大部分的研究結果均顯示，ISR 術后短期患者肛門功能下降，但隨著時間的推移，肛門功能逐漸恢復。Martin 等[13]涵蓋1289 例ISR 患者的研究表明，超過50%的患者術后肛門排便控便控氣功能良好，29.1%控制稀便功能下降，23.8%控制氣體功能下降，18.6%有排便急迫感。相對于人工肛門，絕大多數患（＞90%）對保留原始肛門感到滿意。保留患者術后肛門功能的因素包括正確的病例選擇、患者術前肛門括約肌功能情況、患者年齡等，關鍵因素是保留外括約肌，盡可能保留部分內括約肌和齒狀線。部分內括約肌切除術后控便能力較完全內括約肌切除病人明顯要好[14]。術前放化療是患者術后肛門功能恢復不良的獨立危險因素[15-16]，所以在需要通過放化療降期保肛的患者，術者需要更加慎重，需要考慮的因素包括患者年齡、術前肛門功能情況、保肛意愿強烈程度，以及術前和患者良好的溝通及接受保肛失敗需行人工肛門的接受程度等。

5 小結

綜上所述，只要病例選擇得當，對于既往需要行人工肛門的低位直腸癌患者，腹腔鏡ISR 手術能夠使患者獲得保肛機會，在腫瘤根治性上與APR 手術無差異。隨著時間推移，大部分患者的肛門功能均能得到恢復。