非麻醉下膀胱腫瘤電切治療的臨床研究

李超，岳東民

（吉林市中心醫院，吉林 吉林）

0 引言

膀胱腫瘤是泌尿外科常見腫瘤疾病，文獻指出[1]近10年間膀胱癌的發病率在我國呈逐年遞增趨勢。經尿道膀胱腫瘤電切術（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）是治療非肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤的首選術式。伴隨著麻醉風險，對于單發或者腫瘤體積較小、表淺的、易于切除的腫瘤，以及患者高齡、心肺功能較差、偏癱或合并急性心肌梗死，不給予麻醉而達到手術治療的目的值得我們探討。本研究回顧性分析總結2014年以來在非麻醉下行經尿道膀胱腫瘤鈥激光電切治療患者的臨床資料，期望為臨床膀胱惡性腫瘤在非麻醉下治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究搜集2014年11月至2019年8月在我院住院治療的134例膀胱腫瘤患者的臨床資料，128例患者均行膀胱鏡檢查組織活檢，病理學診斷為非肌層浸潤性膀胱癌、膀胱乳頭狀瘤（懷疑惡性），具備行經尿道膀胱腫瘤電切治療的適應證，采用經尿道鈥激光電切治療。男性87例，女性47例，年齡41～92歲，平均62歲。其中10例患者為腦梗死病人且留有不同程度后遺癥表現，檢查彩超發現腦血管、頸部血管均為重度狹窄。1例患者左側頸動脈狹窄達85%，右側頸動脈狹窄為55%。3例患者伴有偏癱長期臥床。6例患者為心功能衰竭患者，心臟彩超提示射血分數33%～46%。3例患者患有呼吸衰竭，吸氧后外周血氧飽和度維持在82%～85%。2例患者為膀胱癌合并急性心肌梗死，在我院行經皮冠脈介入術治療，術后口服阿司匹林、氯吡格雷治療。

1.2 手術方法

術前給予鹽酸布桂嗪注射液100 mg或鹽酸地佐辛20 mg肌肉注射鎮痛。對于高危患者我們采取錄音錄像方式交代病情、簽字，并上報醫務科備案。采取截石位，常規消毒鋪巾，鹽酸丁卡因膠漿15 g經尿道注入。置入鈥激光電切操作系統，生理鹽水沖洗，鈥激光功率設置為30～40 W，能量設置為1.5～2.0 J，頻率設置為20～24 Hz，將腫瘤及基底部一并切除，盡可能單次、快速切割，深達淺肌層，對腫瘤基底周圍0.5 cm范圍的膀胱黏膜予以電灼，沖洗出腫瘤組織送檢病理，留置F20三腔尿管，5 d后復診時拔除。

1.3 評估療效

患者規律入我院行膀胱灌注化療，術后配合隨訪以及定期門診膀胱鏡檢復查，2例心肌梗死后患者復查泌尿系彩超，6～12個月2例復發，24個月5例復發，36個月11例復發，部分患者仍在隨訪中。

2 結果

128例患者手術成功，手術平均時間12 min，未出現膀胱穿孔、閉孔神經反射、大出血等并發癥，4例膀胱左側壁和2例右側壁腫瘤的患者出現閉孔神經反射，膀胱壁輕度受損，未造成膀胱穿孔。

3 討論

膀胱腫瘤具有生物特異性大、易復發、一般為淺表性等特點，行經尿道膀胱腫瘤電切治療既可以達到治療的目的，也可以行組織病理學檢查明確腫瘤的分級、分期而判斷預后[2]。該術式具有可重復性，手術時間短、保留膀胱完整性等優點，是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方法。

在行TURBT時，位于膀胱側壁或膀胱三角區的腫瘤，在電切過程中電流易透過膀胱壁刺激閉孔神經而引起閉孔神經反射，表現為大腿突然內收、內旋、臀部移位，導致電切鏡極易失去控制，造成膀胱穿孔、嚴重出血等并發癥[3]。目前，預防閉孔神經反射的常規方法是術前行閉孔神經封閉，多應用局部阻滯麻醉，減少電切和電凝的功率等方法[4-5]。麻醉方法采用靜脈聯合神經阻滯藥物、硬膜外腔麻醉聯合雙側閉孔神經阻滯以及腫瘤基底部進行局部注射麻醉等方式，均期望降低閉孔神經反射發生頻率，降低手術風險性，減少相關并發癥。但是不論采用何種方法都不能完全阻滯閉孔神經反射，而且對于高齡、心肺功能較差的患者，麻醉不僅加大了患者風險性，同時也增加了患者的經濟壓力。鈥激光因其組織穿透深度小，能量不衰減等優勢逐漸廣泛應用于臨床，所以我們采用鈥激光進行手術治療，提高了手術安全性[6]。

我們回顧性分析了134例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料，腫瘤最大直徑約2.10 cm，單發、單蒂，行手術治療前給予適當鎮痛，術中盡可能地快速切割，減少鈥激光與膀胱壁接觸的時間，同時盡可能減少鈥激光光纖暴露長度，以便于發生閉孔神經反射后迅速收回光纖。其中128例患者手術成功，手術平均時間12 min，未出現膀胱穿孔、閉孔神經反射、大出血等并發癥，4例膀胱左側壁和2例右側壁腫瘤的患者出現閉孔神經反射，膀胱壁輕度受損，未造成膀胱穿孔。我們分析考慮切除腫瘤基底部時間較長，或電切腫瘤基底部達深肌層，致使誘發閉孔神經反射，因及時收回光纖而未造成嚴重并發癥?；谀壳敖涷灧e累我們總結：行非麻醉膀胱腫瘤的電切治療盡可能選腫瘤體積小、表淺，或者腫瘤體積較大但為單蒂、易于切除的，不僅可以減少患者的痛苦，縮短恢復時間，同時也降低麻醉風險。對于部分患者可行日間手術，實施醫保控費，降低患者的醫療費用，緩解患者住院壓力，使醫院床位利用率得到提高。我們成功地對128例患者進行經尿道鈥激光電切治療，術后隨訪療效滿意，但該方法的進一步推廣仍需大量的臨床試驗研究和隨訪觀察[7-8]。

4 結論

單發、表淺的膀胱腫瘤可在非麻醉下行經尿道鈥激光電切消融治療，具有并發癥少、創傷小、時間短等優點，尤其適用于高齡、心肺功能較差、心腦血管意外發生率高、不能耐受麻醉的患者及門診患者。