老年期抑郁障礙中西醫研究進展

賈雪雯

(山東中醫藥大學，山東 濟南)

0 引言

老年期抑郁障礙(SD)是指概念有廣義和狹義之分，廣義的SD是指老年期(年齡≥60)抑郁癥，包括原發性(含青年或成年期發病、老年期復發)抑郁和老年期繼發性抑郁。狹義的SD 特指老年期首次發病的原發性抑郁。主要臨床表現為持久的情緒低落，興趣減退，思維遲滯，是老年期最常見的精神障礙。老年人隨著增齡生理機能不斷衰退，諸多慢性病加身，SD 患者情感障礙常被軀體疾病掩蓋，臨床上易漏診、誤診，導致識別率、治療率較低。嚴重危害老年人身心健康，給家庭及社會帶來巨大負擔，且單純西藥治療副作用大、起效慢、易復發。本文總結了老年期抑郁障礙的中西醫研究進展，以期為防治本病提供思路。

1 西醫研究進展

1.1 發病機制

1.1.1 神經病理學改變

在中樞系神經系統中，海馬區參與情緒調節，且與認知行為密切相關。研究顯示[1]抑郁癥患者邊緣系統部分腦區結構和功能異常，尤其以海馬區神經元受損和萎縮為主要病理特征。長期慢性應激不僅可以引起海馬神經元萎縮，還可能導致海馬區神經元再生受損，引發抑郁。

1.1.2 神經遞質假說

研究表明[2]抑郁癥與腦內單胺類神經遞質功能不足有關，多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)水平降低及其受體功能下降或敏感度改變或為抑郁發生的主要病理機制之一。一些抗抑郁藥物即通過抑制腦內5-HT 和DA 的再攝取，以增加患者體內5-HT 和DA 的含量，發揮抗抑郁作用。

1.1.3 下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)功能亢進

研究顯示[3]下丘腦- 垂體- 腎上腺(HPA) 的慢性或持續活躍在抑郁障礙的發病機制中發揮重要作用，當機體感受外源性刺激時，HPA 軸功能亢進，糖皮質激素(GC)水平升高。若機體長期處于應激狀態，HPA 軸將持續激化，引起機體內分泌、免疫系統功能紊亂，影響機體的正常生理功能，導致抑郁的發生。

1.1.4 細胞因子假說

細胞因子是由免疫細胞分泌的調控免疫應答的信號分子，目前研究證實它除了調節免疫應答之外，尚能在中樞神經系統表達，影響神經遞質系統，激活HPA 軸，進而導致抑郁癥。該假說認為抑郁癥是一種心理神經免疫紊亂障礙，免疫激活(促炎性細胞因子水平升高)是抑郁癥發病的起始環節[4]。

1.1.5 腦-腸-微生物軸

腸道微生物作為人體最龐大、最復雜的微生態系統，可以通過腸道神經通路、自主神經、免疫系統等多種途徑與大腦相聯系，形成的腦腸軸與中樞神經系統存在雙向作用，對情緒行為進行調整。新近研究顯示，抑郁癥的發病與腸道菌群失調進而導致“腦-腸-微生物軸”功能紊亂關系密切[5]。研究結果表明，抑郁障礙患者腸道菌群結構與健康人群存在顯著差異，其腸道益生菌豐富度及多樣性均下降，有害菌群豐富度增加[6]。

1.2 危險因素

老年期抑郁障礙起病隱匿，該病發病的危險因素不容忽視。影響SD 發病的危險因素主要有：缺少社會支持、家庭功能缺如、低收入、不良生活事件、女性以及自身軀體慢性疾病等。其中社會支持低下及負性生活事件為SD 發生的高危因素。調查顯示空巢、喪偶、失獨及托管于養老機構的老人，缺少穩定的家庭支持和社會關懷，對抗不良情緒的能力較差，抑郁障礙發生率明顯高于普通老人。研究表明高強度的負性生活事件通過影響HPA 軸導致患者對抗抑郁藥物治療反應較差，是難治性抑郁障礙反復不愈的重要原因[7-9]。

1.3 西藥治療

常用的抗抑郁藥包括：5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)、去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)等。由于老年人特殊生理病理特點，抗抑郁藥物在老年人體內吸收、分布、代謝與成年人存在差異[10]，若藥物選擇不當，反而增加老年人的抑郁情緒及其他疾病的患病率，影響軀體功能恢復、疾病轉歸，故合理用藥面臨巨大挑戰。老年患者首選SSRI 類藥物，如舍曲林、西酞普蘭等。其次可選用SNRI 類藥物，但該類藥物大劑量可引起血壓升高，故應注意從小劑量開始用藥，且避免合并用藥，注意用藥后癥狀體征[11]。然而，抗抑郁藥物治療起效慢、有效率低、不良反應明顯仍是不可回避的問題。

2 中醫研究進展

2.1 病因病機

中醫學并無抑郁障礙的病名，臨證將本病歸屬于中醫的情志疾病，可分屬于“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“梅核氣”等范疇。目前對于老年期抑郁障礙的病因病機、證型、治法和方藥并無確切統一的認識。醫家多從郁證、臟躁等方面進行探討，多認為情志不暢為主要病因，病涉五臟。年過六旬之后身體機能衰減，臟腑功能減退，陰陽失調，不耐情志刺激、勞倦傷損，更易導致抑郁。

馬智[12]認為本病證屬“郁證”范疇，多發于七情過極，肝氣郁滯，氣失疏泄，日久則郁。病分虛實，早期多為肝氣郁滯，郁久可化熱，可變生痰瘀等病理產物，亦可耗氣傷陰。病位主要在肝，與心、脾、腎相關。劉玉潔[13]認為老年期抑郁障礙病機為本虛標實，根本在于正氣虛衰，臟腑功能失調，腦竅失養，標實為氣滯、痰、瘀阻滯腦竅，神機失靈。病位責在心、肝、脾、腎。楊珂[14]等強調脾胃與本病發病密切相關，情志不舒，思憂傷脾，以中焦脾胃氣機升降失調主要病機。脾胃為后天之本，影響一身氣機升降及水液輸布，老年人脾氣漸虛，運化失司，易助濕生痰。痰濁上蒙清竅，則出現思維遲鈍、精神不振、神疲懶言等抑郁障礙表現[15]。唐啟盛[16]認

為腎精虧虛為本病發生的基礎，為本、為虛，情志刺激為外在誘因，肝氣郁結為本病的核心病機，為標、為實。丁元慶[17]指出陰虛為老年期抑郁障礙發病的主要體質基礎，尤以肝腎真陰的損減為核心，本病證候要素以熱、陰虛、痰、血瘀和陽郁為主，熱、痰、瘀的生成又能加重陰虛的程度，彼此膠結互生，阻滯氣機而發為本病，本虛標實為老年期抑郁障礙的主要病機。

2.2 辯證治療

馬智[12]認為本病治療應以調暢氣機法貫穿始終，注重疏肝理氣，再根據辯證酌情施以清熱、化痰、消食、活血、益氣、滋陰、養血等方法。 劉玉潔[13]認為應根據病變臟腑不同，病位在心則益氣養心安神；病位在肝則疏肝理氣，利膽清火；病位在脾則健脾化痰，行氣解郁；病位在腎，則滋腎養陰，清肝解郁，且需重視情志調攝。何華[18]認為本病治療不能單純拘泥于疏肝解郁，長于補脾健胃，祛濕通腑，重視調理中焦氣機升降，可收良效。楊珂[14]也認為老年期抑郁障礙治療應以健脾為主，兼顧疏肝、祛痰、養心、補腎。唐啟盛[16]認為本病應以益腎調氣、解郁安神基本治法，補益腎精，柔潤肝體，肝氣舒暢，臟腑調和，諸癥自解。丁元慶[19]認為本病治療應以振奮陽氣、怡神強志為基本治則，治分虛實，邪實祛邪通陽，正虛補虛扶正，強調辯證虛重視整體狀態，重視解除軀體癥狀。老年抑郁期障礙患者多病程綿長，且多伴軀體疾病，治需通陽補虛，通絡榮腦。

3 總結

老年期抑郁障礙是老齡化社會的亟待解決的醫學和社會問題[20]，其發病隱匿，病機復雜，嚴重危害老年人身心健康，需要足夠的重視，正確識別，及時治療。西醫學治療本病手段單一，藥物副作用大，且易復發。中醫通過辯證施治，療效顯著，藥物不良反應少，可以明顯改善老年人生活質量，減少復發復燃風險，具有獨特的優勢。故積極探索研究中西醫結合治療老年期抑郁障礙具有非常重要的意義。