股骨轉子間骨折不同內固定方式間的Meta 分析

李世超，梁春雨

(華北理工大學附屬醫院骨科，河北 唐山)

0 引言

近些年，社會老齡化愈加嚴重，股骨轉子間骨折的發病率逐年升高。股骨轉子間骨折是老年人最常見的骨折類型之一，大約占髖部骨折的65%左右[1]，而且所占比例越來越高[2]，據估計，每年全球約有20 多萬人發生股骨轉子間骨折[3]，估計到2050 年粗隆間骨折的發病率將是現在的兩倍[4]。骨折病人中以老年患者居多，老年患者常常已經出現了骨質疏松癥狀，骨骼本身就脆弱，以至于老年患者骨折的預后較差，易引發各種并發癥甚至死亡[5]，國外文獻表明股骨轉子間骨折的死亡率在15%-30%左右[6]。國內文獻表明，如果在患者能耐受的情況下，早期對股骨轉子間骨折患者進行手術治療，這樣能明顯提高骨折愈合率，而且術后患者的生活質量也有明顯改善[7]，常用的手術術式包括髓內、外固定治療和關節置換等[8]，髓內固定治療包括股骨近端防旋髓內釘(PFNA 釘)、股骨近端交鎖髓內釘(InterTan 釘)、Gramma 釘等。

Meta 分析是一種符合循證醫學精神的流行病學的方法[9]，目的就是篩選出符合標準的研究，給臨床決策或是科學研究都能提供很大的幫助。因此我們應用Meta 分析的方法，評估目前InterTan 、PFNA 及Gramma 釘三種內固定方式治療股骨轉子間骨折的臨床療效及預后，從而為臨床醫師選擇術式時提供綜合參考意見。

1 股骨轉子間骨折

1.1 股骨轉子間骨折的常見原因

性別和年齡是股骨轉子間骨折的影響因素，研究發現女性患者發病率明顯多于男性患者發病率，且年齡大于80 歲的患者發病率更高[4]。近幾年流行病學研究發現[10]工傷事故、交通事故這種高能量損傷，所導致骨折的發病率有下降的趨勢；相反低能量損傷，諸如骨質疏松的老年人由于摔傷，而導致的骨折發病率有升高的趨勢。

1.2 股骨轉子間骨折的分型

目前臨床經常用到的分型是：1)Tronzo-Evans 分型[11]：主要是對骨折的穩定性進行分型，I 型，順轉子間骨折，占股骨轉子間的11.1%。II 型，小轉子骨折輕度移位，占17.4%。III 型，小轉子粉碎性骨折，占45.1%。IV 型，III 型基礎上加上大轉子骨折，占20.1%。V 型，逆轉子間骨折，占6.3%。2)Evans-Jensen 分型[12]：為改良Evans 分型，與Tronzo-Evans 分型類似。3)AO 分型[13]：主要是根據骨折是否粉碎進行分型，A1：為非粉碎性骨折。A2、A3：為為粉碎性骨折，A3 型主要是指逆粗隆間骨折，而且合并了外側骨皮質破裂。

2 股骨轉子間骨折的治療方案

2.1 Gamma 釘

Gamma 釘是在閉合性手術中，基于髓內喉鏡原理治療股骨粗隆部骨折的最新進展[14]。Gamma 釘主要由髓內主釘、遠端鎖定釘及股骨頸內拉力螺釘組成，其發展一共經歷了三代，Gamma1在基礎進行改良，使用近端拉力螺釘增強把持力，成為Gamma2，Gamma2 經過研制形成具有外翻角4°和直徑更小的Gamma3 釘，Gamma3 釘[15]在設計上主要有下列特點：主長度170 mm，近端直徑15. 5 mm，在拉力螺釘干設計4 個凹槽，從主釘近端釘尾擰入的固定螺釘可以進入位于拉力螺釘干上的4 個凹槽之一，以防止旋轉和拉力螺釘內移，同時可使拉力螺釘向外滑動，使骨折端加壓，促進骨折愈合，遠端交鎖釘可以采用動力或靜力固定模式，為單枚抗旋螺釘，避免主釘遠端應力增加，防止醫源性股骨干骨折。

有文獻報道[16]Gamma 3 適用各種類型的老年性股骨轉子間骨折，能有效較少相關并發癥，張杰等人研究表明[17]，Gamma3 是一種相對簡便、有效、而且安全、可靠的內固定方式，相比于髓外固定，優勢明顯，但也有其缺點，比如髓內釘遠端易發生再骨折，少數病人發生內旋轉、螺釘切出等，Gamma 3 在這方面比Gamma 2 優勢明顯，臨床應用較多。

然而國外文獻報道[18]，盡管Gamma 釘生物力學很吸引人概念，但是Gamma 釘有顯著的術中及術后骨折周圍或以下骨折的風險，而且與髓外固定方式相比，Gamma 釘的術中骨折及晚期骨折的風險增高。

2.2 PFNA 釘

近年來最常用的股骨轉子間粉碎性骨折的內固定方式是PFNA 釘[19]。PFNA 釘是是由PFN 釘優化改良而成，PFNA 釘的主釘直徑較小，近、遠端直徑分別為13 mm、10 mm，頂端的外翻弧度為6°，這個較小的直徑和外翻弧度能確保PFNA 釘容易插入股骨，操作相對便捷[15]。

PFNA 釘加入了抗壓和抗旋轉的螺旋刀片，這樣鍥入和固定于患者股骨中，避免“Z”字效應，突出了穩定性及防旋性這兩個優點[19]。PFNA 釘內固定是在PFN 基礎上加入了，，更加符合股骨近端解剖特點。有研究[20]指出亞洲人股骨近端解剖特點與西方人不一致，PFNA-II 就是專為亞洲人設計的，更符合亞洲人外翻角為5°，主要特色是有效的降低了應力遮擋。而且PFNA 最大的優點就是人體幾乎不產生排斥反應，并且PFNA 釘的價格低[19]。陳朝偉等人研究發現[21]，PFNA 釘內固定方式治療股骨轉子間骨折下臨床效果較好，甚至在不使用骨科牽引床的條件下患者也有較好的預后情況。宣懂等人研究發現[22]PFNA 釘內固定治療手術治療骨折的手術切口相對較小，術中及術后出血較少，術后愈合快[23]，髖關節功能恢復率較高[24]，適用于老年股骨轉子間骨折。

2.3 InterTan 釘

InterTan 釘是美國施 洛輝公司研制的第4 代髓內釘[25]，最大特點是采用拉力螺釘和加壓螺釘組成的聯合螺釘代替普通雙釘結構。優點是可以避免“Z 效應”，具有更好的防切出和抗旋轉能力，而且可以減少了外展肌群的損傷[26]。InterTan 釘近端應用梯形截面設計，這樣就可以防止縮短及控制內翻和塌陷[27]。

InterTan 釘和Gamma 釘、PFNA 等髓內釘一樣，都需要在C 臂機下牽引床復位[26]。有研究表明[28]，InterTan 釘具有穩定、髖關節Harris 評分高、術后并發癥低及適合于很多骨折類型等優點。但InterTan 釘對于臨床操作醫師能力要求較高，而且手術時間較長，容易導致術后出血量多。Huang 等人比較InterTan 釘和PFNA 釘兩種內固定治療手術發現[29]， InterTan 釘內固定強度強于PFNA 釘，大約超出PFNA 釘30%，在抗扭矩方面大于PFNA 釘27%左右，在穩定性方面大于PFNA 釘15%左右，但同時InterTan釘較PFNA 釘進針困難，術中反復調整前傾角方向而重新進針，導致手術時間延長。不穩定性股骨轉子間骨折用髓內固定手術治療往往伴有輕微疼痛，Yu 等人認為[30]長期疼痛產生是由于種植失敗，包括拉力螺釘切斷，干骨折或釘的遠端外側突出到骨干，根據種植失敗與長期疼痛之間的關系，Yu 等人發現InterTAN 釘內固定手術治療可以大大減少種植相關的失敗和復發，而且能有效減輕髖關節和大腿疼痛(P=0.0005)。

作為最新研發的髓內釘，臨床應用時間較短，雖然具有較PFNA 有其獨有的優勢，但還需大量數據統計和臨床試驗支撐。

3 三種不同內固定方式治療股骨轉子間骨折的Mate分析

國內學者焦廣俊等人[15]將治療股骨轉子間骨折的PFNA 釘與Gamma 釘兩種內固定方式相比較發現，術中射線暴露頻率、術中及術后股骨骨折風險、術后傷口感染機率、骨折平均愈合時間、髖關節功能恢復( 術后Harris 評分) 等這些方面，兩種內固定治療方式差異無統計學意義(P＞0.05)。PFNA 釘內固定手術時間及術中出血量優于Gamma 釘，差異有統計學意義(P＜0.05)。焦廣俊等人將原因歸結于髓內釘的結構特點，相對于Gamma 釘，PFNA釘無需放置防旋釘，這樣PFNA 釘就可以直接插入，而且主釘細，大多無需擴髓，因此可以減少骨髓腔內血運破壞、手術時間以及手術出血量。國外學者Maa 等人則認為[31]PFNA 釘內固定治療是股骨轉子間骨折手術中失敗率最低、手術出血量少，而且骨折患者住院時間短，應該作為臨床醫師的首選術式。

Kempf 等人研究了[14]1988 年至1990 年共121 例患者的臨床資料，跟蹤患者直到骨組織愈合，發現Gamma 釘與InterTan 釘相比，所有患者無論骨折類型，都能減輕膝關節疼痛，減輕負重。Leo Nherera1 等人研究發現[32]，InterTan 釘與PFNA 釘在臨床治療結果及Harris Hip 評分兩方面差異無統計學意義，但是PFNA 釘透視檢查的使用較少，失血量也較少。Xu Yang 等人研究表明[33]老年股骨轉子間骨折患者中很大一部分術中出血是隱形出血，比我們觀察到的顯性出血量高達6 倍，而且InterTan 釘圍手術期出血量高于Gamma 釘和PFNA 釘?？赡艿脑蛴校?) 它可能與髓內釘的設計有關，術中髓內擴孔過程會破壞小梁結構，從而加重股骨髓內出血，Gamma 釘和InterTan 釘需要髓內腔的充分擴髓，這可能導致更多的術中出血。2)外科醫生對特定植入物的熟悉可能有對操作時間的有明顯的影響，在我們的研究中發現，Gamma 釘組平均實際是56 分鐘，PFNA 釘組平均時間是52 分鐘，InterTan 釘組的平均手術時間是62 分鐘，相比較下InterTan 釘組手術時間最長，這會導致術中出血增多，術后感染幾率大等一系列問題。術中顯性及隱形出血是術后貧血主要原因，術后貧血會導致患者出現更多并發癥，延長患者住院周期，增加住院費用及病人不適感[34]。老年患者多伴有骨關節退行性改變，不同程度的骨質疏松癥，機體耐受性差，因此選取何種術式治療老年股骨粗隆間骨折患者成為當前研究熱點[35]。用于固定不穩定骨折的植入物必須能夠承受更多的負荷，以避免因倒塌而減少損失，目前這三種內固定方式均允許術后早期動員和負重[36]。

因此為了更好的評估三種內固定方式對于股骨轉子間骨折的療效，我們主要觀察和分析骨折12 項評估指標：手術時間、透視次數、術中及術后失血量(隱性失血及顯性失血)、住院時間、傷口感染或血腫、肺炎、血栓栓塞、固定失敗、術中股骨骨折、晚期股骨骨折、再手術和死亡率，進行Mete 分析來為臨床醫師選擇治療股骨轉子間骨折方案提供強有力的支持。