高齡胃癌患者術后肺部感染危險因素分析與護理

王紅娟，張維維

（解放軍第970醫院，山東 煙臺）

0 引言

據統計，我國2015年新發胃癌患者中，≥75歲的高齡老年胃癌患者已達13.2萬例（占總發病例數的21.1%）。胃癌相關的死亡病例中，高齡患者更高達15.9萬例（占總胃癌相關死亡病例的30.5%）[1]。對于老年胃癌患者而言，手術是最有效的治療手段，在腹部手術的患者中肺部感染的發生率為10.0%～30.0%，老年患者各臟器功能減退，存在較多基礎疾病，肺順應性下降、彌散功能減退、呼吸肌力量減弱，功能殘氣量下降，無論是肺功能正常還是原有肺部基礎疾病的患者，手術后肺功能都會明顯改變,術后應積極采取肺部感染預防措施，預防肺部感染的發生，降低患者術后病死率。

1 危險因素

1.1 患者因素

患者因素因老年患者的生理功能和抵抗力越弱，使人體預 防病原體入侵的第一道生理屏障-黏膜及支氣管上皮結構發生萎縮，而降低了防御細菌入侵的能力；以及因免疫功能低下導致老年患者對肺部感染的抵抗作用下降，腹部手術對老年患者有較大損傷，這些均可導致病原菌趁虛而入，導致老年患者肺部感染[2]。

1.2 疾病本身

董明研究表明上腹部手術、手術時間和置胃管時間是影響老年腹部手術術后肺部感染的獨立危險因素[3]。胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部。與下腹部手術相比，上腹部手術能夠增加術后肺部感染的風險；已有研究顯示[4]，術后肺部感染的發生率與手術部位同膈肌的距離呈負相關，上腹部與下腹部手術后肺部感染的發生率分別為17%～76%和0～5%，同時結果顯示手術時間長也能夠增加術后肺部感染的風險；以往一項研究數據顯示[5]，手術時間少于2h和多于3～4h術后肺部感染的發生率分別為8%和40%；隨著手術時間延長，對患者的創傷和免疫功能的影響也越大，患者肺功能的順應性下降也越明顯，從而導致患者發生肺部感染的機率升高。留置鼻胃管的時間長也能增加患者術后發生肺部感染的風險，國內外研究也有過類似的報道[6-7]。

1.3 術后疼痛

徐婷婷研究[8]表明普外科患者手術后疼痛程度與年齡有明顯關系，年齡越大，手術后疼痛程度越高。疼痛主要分為以下四種類型：（1）切口疼痛：多在麻醉清醒后的24h內出現，麻醉藥效消失后，組織的傷害依然持續，普外科手術中，特別是上腹部、肛門、直腸等的手術，容易出現頻繁的疼痛；（2）牽扯性疼痛：手術時，患者的內臟受到一定牽拉，手術后也容易導致疼痛劇烈，特別是因翻身、咳嗽等，都會引發疼痛，大都發生在手術之后的2～3d；（3）腸蠕動導致的疼痛：常常出現在反應后的3～4d，標志著胃腸功能的恢復；（4）心理因素造成的疼痛：由于術后痛，使患者感到不適，給患者造成不同程度的焦慮，影響休息和睡眠，對術后恢復不利，反而加重疼痛。同時，患者的心理素質、對疼痛的認識等，都會影響對疼痛的感覺，術后病人因傷口疼痛，或害怕傷口疼痛，病人會自動限制胸廓活動而拒絕有效咳嗽。

1.4 侵入性操作

麻醉術已經成為臨床外科術中不可或缺的操作之一，由于多種因素，臨床麻醉操作可能會導致術后感染，其中以肺部感染最常見[9]麻醉中進行氣管插管可能會破壞和損傷老年患者呼吸道黏膜，減弱呼吸道黏膜對病原菌的抵御作用，再加上老年患者本身體質較弱，免疫力低，這將會導致病原菌的入侵，最終引發肺部感染。

1.5 呼吸道分泌物排出受阻

由于手術麻醉時呼吸中樞受到抑制，進而抑制了呼吸道纖毛運動；麻醉劑及鎮痛劑的應用可抑制咳嗽反射，降低排痰能力，使分泌物聚集于呼吸道內[10]，阻塞呼吸道，造成通氣困難、肺不張而致感染。手術中體液的丟失、術后禁食水造成痰液黏稠，都可增加分泌物排出的困難；患者術后早期多取平臥位，造成通氣不足及痰液淤積。

2 預防措施

2.1 呼吸功能鍛煉

研究表明呼吸功能鍛煉能顯著減少老年胃癌患者術后肺部并發癥，改善患者肺功能[11]。標準實施方法：（1）縮唇呼氣。采取＂吹笛狀＂呼氣法，即將嘴唇縮成吹笛狀，使氣體通過縮窄的口徐徐呼出，吸氣時經鼻吸氣，每次吸氣后不要忙于呼出，宜稍屏氣行縮唇呼吸[12]，并指導患者隨時練習。（2）腹式呼吸，也稱膈式呼吸。方法是患者放松全身肌肉，吸氣時腹肌舒張放松，使腹下陷隆起，同時膈肌收縮，位置下移；呼氣時腹肌收縮，腹部凹下，膈肌松弛回原位。剛開始練習時，重復2次，每次10-15min，待患者熟練掌握后，再逐漸增加次數和每次的時間，并在臥位、坐位、站位及行走時隨時地進行鍛煉，以致最終形成一種自覺的習慣呼吸式[12]。（3）全身性呼吸體操。全身性呼吸體操是指將腹式呼吸，縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合在一起的鍛煉方法，其步驟如下：平靜呼吸；立位吸氣，前傾呼氣；單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；抱頭吸氣，轉體呼氣；立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣；腹式縮唇呼吸；平靜呼吸[13]。

2.2 術后鎮痛

分散注意力，不能耐受者，根據醫囑合理使用鎮痛藥物，避免藥物成癮。使用藥物自控鎮痛，注意腹帶松緊度，胸腹部

手術后硬膜外自控鎮痛對術后肺部感染的影響好于傳統鎮痛方法,效果較好[14]。

2.3 排痰護理

大多數老年患者由于痰液黏稠、咳嗽無力,常不能自主有效排痰。術后排痰是腹部手術，尤其是大手術病人較為重要的護理問題[15]。因此,采取積極有效的排痰方法是老年胃癌患者術后重要的護理手段。

2.3.1 有效咳嗽

一般采用的體位是坐位，雙肩放松，頭及上體稍前傾前屈，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣一段時間后在身心放松下突然開放聲門、運用腹肌的有力收縮將痰液咳出[16]。

2.3.2 有效排痰

一般采用霧化吸入法，霧化時選擇半坐位，指導患者開始吸入時用口緩緩深吸氣，當吸氣末屏氣約5～10s，再迅速呼氣。在霧化過程中，要密切觀察患者的呼吸頻率及氧飽和度的變化；嚴格消毒程序，防止霧化器感染，霧化液做到現配現用；霧化結束，霧化器要使用0.05%有效氯進行消毒，浸泡30min，流動水沖洗晾干備用。每1～2h幫助患者翻身叩背，使得沉積在支氣管以及肺泡內的痰液向上移動,幫助患者咳痰。周玲研究表明振動排痰儀使患者排痰量增加，可減輕肺部感染[17]。新式的胸部叩擊手法：患者取側臥位,背向操作者,操作者雙手手指合攏,微曲,手掌握起,成碗狀,利用腕關節的力量在患者的胸廓部由外向內、由下向上雙手輪流有節奏地叩拍,叩拍的相鄰部位應重疊1/3(避開鎖骨、前胸、脊椎及肩胛部位),力度以皮膚不發紅為宜。叩完一側可換叩另一側,叩擊頻率為150～200次/min。與傳統的背部叩擊手法比較其頻率明顯高于傳統的叩擊手法,且為雙手叩擊,叩擊面積更廣泛,觸及整個肺的位置,動作相對勻速,患者舒適度好,提高了胸部物理治療的臨床效果,使痰液能及時有效排出[18]。

2.4 營養支持

術后給予腸外營養同時應早期建立腸內營養，人們通過對腸功能的再認識，發現腸道不僅有消化吸收功能，還具有腸屏障及神經 - 內分泌 -免疫調節功能[19]，腸道上皮細胞的營養、腸黏膜屏障的維護主要靠腸內營養提供[20]。術后早期腸內營養，可避免因腸道長時間無食物刺激導致腸黏膜萎縮、細菌異位、腸道毒素入血等。

2.5 術后早期下床活動

腹部術后早期活動對促進腸蠕動的恢復，防止肺部感染，減少各種并發癥的發生有重要的意義[21]。術后早期下床活動是加速康復外科理念中很重要的一個環節[22]， 能促使胃腸功能恢復，預防腹脹，促進血液循環，預防肺部感染，對縮短手術恢復期、盡快恢復日常生活能力有重要的作用[23]。

綜上所述，老年胃癌患者術后肺部感染是致病人術后死亡的最主要原因，因此預防肺部感染的發生是術后護理工作中的重中之重。只有了解老年患者手術后肺部感染的相關因素，采取切實可行的治療和護理措施，才能減少甚至杜絕肺部感染，提高手術成功率。