額葉癡笑性癲癇1例

劉婉營，笱玉蘭

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢）

1 病例報告

潘某，男，35歲，因“發作性發笑發作3年余”于2019年5月入院。患者近3年無明顯誘因反復出現發作性發笑，自己不能控制，伴身體抖動及身體扭轉，發作過程中不伴有意識喪失，每次持續8-15秒，有時白天發作，有時晚上發作，有時白天晚上均有發作，多的時候每晚發作3次，偶有幾天無發作，為進一步診治，遂就診于我院。既往患者8歲時頭部不慎摔于平地，因無外傷未于醫院檢查就診，無其他既往特殊病史。入院查體：意識清楚，精神正常，發育正常，神經系統查體未見陽性體征。大便常規、血、尿、肝腎功、電解質、葉酸測定、血清維生素B12測定無異常。顱腦MRI平掃及增強檢查提示右側小腦半球見10mmx7mm稍短T1長T2及FLAIRT2高信號影，增強后強化不明顯，其內似見液平形成，腦池室無擴大，腦溝裂無明顯加寬加深，中線結構無移位，雙側海馬平掃檢查未見明顯異常信號影。磁共振血管成像檢查提示右側小腦半球信號，多為囊性病變，顱腦各大動脈走行自然，輪廓光整，未見明顯狹窄及異常擴張。24 h視頻腦電圖（VEEG）監測過程中癡笑發作6次，包括清醒期4次及睡眠期2次，在發笑發作同時伴有四肢抖動及身體扭轉，發笑時表情愉悅，面色潮紅，發作同時右手有意識按下床頭呼叫器，六次發笑發作每次持續時間8-12秒，同期VEEG顯示：患者右側前頭部棘波、多棘波、棘慢波、尖波發放，部分波及左側或廣泛，睡眠著；右側額極、額、前顳區低波幅快波活動1-2s→電壓下降→右側前頭部為主或廣泛性低波幅快波夾雜大量運動偽差，共約20余秒。睡眠到清醒期出現異常波（發作間期），發作前背景活動為：清醒安靜閉眼狀態下雙側枕區9-10Hz低-中波幅α節律，夾雜少量低波幅快波，調節、調幅欠佳，左右基本對稱。VEEG結論報告提示患者為中重度異常成人腦電圖，右側額區起始可能性大。診斷：癲癇，癡笑發作，給予奧卡西平300mg治療，2次/d。服藥1個月后門診復診訴發作次數減少，有時半月不發作，不調整用藥。2019年10月患者再次入院訴近一月發作次數明顯增加，發作頻次增加同服藥前，每日發作2-4次，近一月每日均有發作，追問病史，患者訴服藥期間未遵醫囑自行停藥1月余后再次發作，頻次同2019年5月就診前，于家中再次服用奧卡西平同劑量一月后未能控制發作，發作頻次無減少。今入院再次復查VEEG及磁共振結果同2019年5月，發作癥狀同前，實驗室檢查未見異常。調整奧卡西平為450mg，2次/d，服藥一月后復診，患者仍有發作，發作頻次未減少，仍每天發作2-4次，再次調整用藥奧卡西平450mg，2次/d+托吡酯片50mg，1次/d，服藥2月后分別兩次隨訪患者訴每日發作頻次明顯減少，白天幾乎不發作，每日夜間偶爾發作一次，服藥期間無其他不良反應。服藥3個月后門診復查患者發作性發笑伴有的其他癲癇癥狀完全控制，發作性發笑于本月僅在夜間發作一次，復查腦部MRI無新發病灶，實驗室檢查無異常，患者滿意其療效。囑患者隨診觀察。

2 診療分析

本例患者 頭 顱MRI所示10mmx7mm稍短T1長T2及FLAIRT2高信號影，MRA提示多為囊性病變，分析小腦主管平衡，小腦發生病變出現眩暈，走路不穩，小腦半球病變可以出現左右的走路發偏，小腦蚓部病變可以出現身體的前后傾倒的表現，該例患者未出現及未伴有以上癥狀，導致癡笑性癲癇原因與MRI所示異常病變無明顯相關性。因該患者EEG發作期顯示為由右側額極、額、前顳區低波幅快波活動起始向右側前頭部及左側腦區逐漸擴散的發作過程，高度提示該患者為右側額區或者前顳起始的局灶性癲癇。

患者首診給予奧卡西平單藥治療，發作頻次可控，患者服藥未及半年自行停藥一月后發作頻次再次增加同前。根據患者服藥依從性差撤藥后導致的一系類問題本人查找相關文獻，以往文獻報道，美國神經病學會建議撤藥時間為撤藥前無發作期的2-5年[1]。成人2-5年期間無癲癇臨床發作，可考慮撤抗癲癇藥。顯然患者此次單藥控制后再次復發與患者擅自撤藥相關。患者停藥一月后再次服用奧卡西平，劑量同前，兩月后復診發作頻次并未減少，雖然有研究[2]顯示：64%-91%的再發患者恢復服藥后可以再次控制發作，而且大多數發作再控制發生在恢復服藥后1年，甚至半年以內。但同時考慮患者為35歲男性患者，治療期間仍需工作維持生活，而且癡笑性發作及伴有的癲癇癥狀長時間未控制不但會加重病損的損傷后加重病情而且會嚴重降低患者的生活質量以及增加精神心理壓力，由此伴發精神心理方面的疾病。難治性復雜復發性癲癇并發抑郁障礙的患病率達 62%，其中重度抑郁癥的發生率為30%～50%[3]。羅偉汀等研究中提到發作間期癲癇樣放電患者，在減停藥物之后，復發的風險問題較高，對患者的身心健康會產生直接影響。所以本例患者我們采取在恢復服藥2月后發作頻次未減少（期間后一月奧卡西平加量）后在奧卡西平基礎上加用另一種輔助抗癲癇用藥托吡酯(topiramate, TPM)。選擇TPM為癡笑性癲癇輔助用藥而不用丙戊酸作為輔助用藥等治療依據：TPM為新一代抗癲癇藥,其基本結構為吡喃果糖氨基磺酸酯, 不同于其他AED[4]。有多種抗癲癇機制,可阻滯電壓依賴性鈉通道, 在γ-氨基丁酸A(GABAA)受體處增強 GABA 活性，阻滯谷氨酸AMPA 受體活性,此外, 還有輕度碳酸酐酶抑制劑的作用[5]。歐洲及美國的雙盲、安慰劑對照研究結果已證實，托吡酯添加治療對多種類型難治性癲癇有良好的療效且安全，耐受性好[67]，TPM不用監測血藥濃度給藥比丙戊酸更方便更安全，某研究[8]中應用奧卡西平聯合托吡酯對癲癇進行治療，可減少癲癇患者的發作頻率，療效顯著。患者聯合用藥后相比單一用藥療效更為顯著，未出現任何不良反應，患者滿意治療效果。

3 討論總結

癡笑性癲癇以發笑為主要癥狀，所以又稱為癡笑性發作（gelastic seizures,GS），GS是以沒有誘因的、刻板的、反復發作的癡笑為首發，常伴隨其他的癲癇表現，2001年國際抗癲癇聯盟將GS歸為部分性發作，臨床上少見，占所有癲癇的比例不到1%，為特殊類型的癥狀性癲癇，由 Trousseau 首次報道。導致GS最常見的原因是下丘腦錯構瘤，少數情況下可見于額葉、顳葉或頂葉等病灶，極少數是與隱源性病灶有關。

人類正常的發笑是腦內多個結構協同作用的結果，主要累及大腦的額葉和顳葉新皮質、顳葉底面、視覺、嗅覺和聽覺相關的皮質、邊緣系統扣帶回和腦干，一旦上述結構出現異常病變即出現病理性笑和哭。GS的根本原因和以上結構出現異常病變密切相關，病理機制目前尚不完全清楚，待進一步研究。

目前頭顱MRI和 EEG仍是GS的首選檢查方法，Gascon等[9]認為GS臨床特點: ①具有癲癇發作的特點， 突發突止，反復發生，發作時間短; ②無外界誘因; ③發作以癡笑為主，不伴任何情感色彩; ④隨病程的延長發作次數增多，可伴有其它類型的癇性發作; ⑤發作期或發作間期 EEG 有癇性放電，但無特異性。

根據癡笑性癲癇病因將治療分為兩大類，第一類為下丘腦神經元錯構瘤（HNH）導致的癡笑性癲癇，2007年 WHO中樞神經系統腫瘤的分類中，將HNH歸于類腫瘤病變。因HNH對抗癲癇藥物不敏感，所以多采用手術治療。因HNH具有內源性致癇性，因此只要切斷病變與下丘腦的聯系并解除可能存在的視神經受壓，即可達到手術目的。對于沒有明顯占位效應的病變，只要應用立體定向技術對病變進行毀損，即可達到治療效果[10]。Buckley等[11]研究發現下丘腦與錯構瘤間的過度灌注區域，認為此區域可能是癲癇傳導的關鍵區域，對該區域進行射頻毀損獲得了良好的臨床療效。 第二類常由HNH以外的病損所致，額顳葉異常病變最為常見，隱源性病灶極少見，此類對抗癲癇藥物治療效果尤佳，以往文獻病例報道常用藥為卡馬西平、丙戊酸、奧卡西平等。本例患者奧卡西平加TPM雙藥治療，選藥原則及療效評估見上述診療分析。

本例患者為癲癇患者中少見的癡笑性癲癇，又為癡笑性癲癇中極為少見的額葉癲癇，總結此例患者為臨床診斷及治療此類疾病提供依據。