從六經辨證治療癌病發熱證治模型初探

周家程，羅毅通訊作者)

（1.南京中醫藥大學,江蘇 南京；2.江蘇省中西醫結合醫院,江蘇 南京）

0 引言

發熱是指機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍或體溫在正常范圍內，而自覺熱甚的一種癥狀。祖國醫學認為，引起發熱的原因有很多，主要包括了內傷和外感兩大類。癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發生異常增生為其基本特征。臨床表現主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質地堅硬，時有疼痛，發熱，并常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀。筆者在臨床中發現，《傷寒論》[1]六經辨證體系，因其六經發熱熱型各有特點，在臨床辨證中容易把握，且尤其適合應用于癌病發熱，故筆者結合臨床經驗，將其整理成文，以為臨診應對提供治療思路和策略。

1 癌病發熱特點

1.1 惡寒發熱

太陽中風證的病機為外受邪風，衛強營弱，營衛不和。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃不足則生化乏源，營陰孱弱。枝湯中的桂枝具有消炎解熱的作用[2]，而甘草則有類腎上腺皮質激素的作用[3]，和桂枝具有協同解熱的效果。由于腫瘤病人因腫瘤疾病而致體質虛弱“其氣本虛”，尤其是腫瘤術后不久的病人，營陰孱弱。驟受風寒則易形成衛強營弱之太陽中風證。太陽傷寒表實證的病機為風寒閉表，衛陽被遏，肺氣失宣，治以麻黃湯發汗散寒、宣肺解表。這種證型常見于患者本素體質壯盛，猝然受病而正氣未衰的新病患者。這一類患者邪實內閉，復感外邪，內外合邪，壅滯氣機，郁而發熱，且易轉傳陽明，可予麻杏石甘湯解表清里，宣通破滯。《本經》[4]言麻黃能：“除寒熱，破癥堅積聚。”對實體瘤亦有治療作用。

1.2 寒熱往來

少陽病發熱的特點為往來寒熱，其病機為表邪自太陽循經傳少陽，又未入陽明，故又稱半表半里證。之所以會出現這種戰寒發熱這種獨有的熱型，是因為患者“血弱氣盡，湊理開”[1]，腫瘤患者病程日久，邪氣深重，無力抗邪。或為外受邪風傳經而來，或為內邪活躍，伏于焦膜，結于肝膽。少陽經經氣不利，開闔失度，正邪交爭于表里之間，正氣勝一分則有一分熱，邪氣勝一分則有一分寒。治以和解少陽、調和樞機，方用小柴胡湯加減。《本經》[4]言：“柴胡主治心腹腸中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣。”柴胡和青蒿都是少陽經解熱藥，與柴胡相比，青蒿更能“主治風濕寒熱邪氣，熱結黃疸”“除頭熱，去伏瘕”[4]，較柴胡對肝膽系腫瘤患者更為適宜。

1.3 日晡潮熱

陽明病發熱的特點為但熱不寒，蒸蒸發熱，日晡潮熱。這種熱是持續性的發熱，并且往往在下午加重。陽明病發熱的病機為里熱熾盛，氣血翻騰。陽明病的熱是較前兩經有了進一步的發展，有了紅、腫、熱、痛等典型的炎癥反應。在炎癥的狀態下，大量的如白介素等內源性致熱因子分泌，引起中樞性的發熱。這種熱型常見于原發性胃腸道惡性腫瘤或其他部位腫瘤胃腸道及腹腔轉移的惡性腫瘤，這些患者往往伴有惡性的腹水或下利膿血。可予承氣類方通腑降濁，清熱解毒。

1.4 氣虛發熱

太陰病發熱“手足煩熱，咽干口燥”[1]實為氣虛發熱。勞則耗氣，氣耗則反身熱而煩。太陰陰火上沖，身大熱，然熱伏于脈中，故反不渴，此點需與陽明經證相鑒別。胃腸道腫瘤患者初病，熱在中焦，可予補中益氣湯用甘溫除熱之法治之，《脾胃論》[5]曰：“甘草氣薄味厚可升可降，陰中陽也，陽不足者，補之以甘，甘溫能除大熱”。火與元氣不兩立，火漸盛則元氣漸虛。故病情后期，病性由熱轉寒，患者元氣不足，不可再行升陽，恐有助火焚薪之虞。應當用建中類方緩圖其本。

1.5 厥熱勝復

厥陰病發熱為寒熱錯雜，厥熱勝復。之所以出現厥熱勝復，類似于少陽，是由于肝膽互為表里，兩陰交盡謂之厥，陰極陽升，厥而復返。厥陰病是腫瘤患者疾病最后的轉歸，里邪再無出表之可能。處理處于這個階段的病人，當以減輕患者痛苦，提高生存質量為治療目標。可予柴前梅連湯[6]加減化裁。

1.6 陰虛內熱

少陰病發熱為陰虛內熱或虛陽外越，真寒假熱。至于肝腎，已是疾病的后期，病情多屬危重。有形實邪閉阻氣機，郁久化熱，煎灼津液，虧耗陰血，陰陽俱微。患者自覺有熱透骨而發者為少陰熱化證，應當育陰清熱，瀉火除蒸。可予黃連阿膠雞子黃湯育陰清熱，骨蒸勞熱，熱勢較深也可用青蒿鱉甲湯加減。

2 腫瘤發熱傳變特點

傷寒論論述發熱時是以太陽經外感后病邪的傳經等變化為主展開論述，而癌性發熱與外感不同，總是先有內傷而后外感或者不合并外感即發熱，即總以三陰經先起病而三陽經后病或無形邪氣先內伏三陰，病發于三陽。疾病傳變是一個不斷變化的過程，只能辨病情階段的不同隨證治之，不可泥于模型不知達變。三陰屬臟，與相應的臟腑腫瘤一一對應。胰腺和脾臟癌皆屬太陰，腎癌屬少陰，肝癌屬厥陰。三陰系的腫瘤往往未發病時即有伏邪先蓄積于里，發病時邪毒由里及表傳變化熱。合病太陽時惡寒發熱，合病少陽時往來寒熱，合病陽明時日晡潮熱。若熱型不明確時，當根據其他兼證或病位幫助診斷。三陽屬腑，也與其相應的臟腑腫瘤一一對應。膀胱和前列腺癌屬太陽，膽囊癌屬少陽，胃癌和大腸癌屬陽明。三陽本身即可發熱，故三陽經常見的就是三陽合病發熱，陽經伏邪內傳，也可與三陰經合病而發熱甚至可以和多條陰經合病，且其傳變具有一定的趨向性和規律性，這與六經辨證體系的特點有關，此點在張志聰的六經氣化學說中闡釋的較為詳盡，本文便不再贅述。太陽易與少陰合病乏力低熱，少陽易與厥陰合病厥熱勝復，陽明易與太陰合病壯熱不渴。

3 臨診策略

腫瘤本身區別于其他疾病即有其特殊性，腫瘤非陰非陽，亦陰亦陽，故而病機復雜，病情深重。“陽化氣，陰成形”[7]，腫瘤以其形質而言，屬陰。而惡性腫瘤易復發易轉移，其性善動，故以其性質而言，屬陽。[8]故在其治療上有強調扶陽者，以重視人體生機立論扶正祛邪[9]；有強調清熱解毒者，以間者獨行立論攻毒抑癌[10]。