基層醫院超聲診斷急性闌尾炎臨床價值分析

李廣云，武志宏，溫玉墀

（解放軍第517醫院內科，山西 忻州）

0 引言

急性闌尾炎為基層醫院外科急診常見病及多發病，提高其診斷水平對下一步治療有重要指導意義。本組研究回顧分析2016年3月至2019年3月來我院就診并經隨訪治療及手術病理證實的120例急性闌尾炎患者的超聲影像資料，總結其聲像圖特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查找華海超聲工作站中2016年3月至2019年3月來我院就診并經手術病理證實的120例急性闌尾炎超聲影像資料，年齡最小的6歲，最大的68歲，男性79例，女性41例，就診患者轉移性右下腹痛85例，伴右下腹壓痛（+）69例，伴反跳痛（+）58例，單純右下腹痛30例，伴嘔吐69例，單純性劍突下疼痛5例。

1.2 儀器與方法

儀器：Philips IU22二維及彩色多普勒超聲診斷儀，選用C5-2低頻探頭和L12-5高頻探頭。方法：囑患者平臥位，利用低頻探頭縱橫斜切掃查右下腹回盲部闌尾連接處或疼痛嚴重處，逐級加壓排空周圍腸道氣體干擾，找到闌尾后再用高頻探頭仔細觀察闌尾管腔直徑、管壁層次結構、連續性、管腔內有無強回聲及積膿，闌尾周圍有無積液，有無高回聲的大網膜結構，有無腫大的淋巴結，利用彩色多普勒觀察闌尾管壁血流信號。

2 結果

120例急性闌尾炎超聲診斷113例，超聲診斷符合率94.2%，誤診1例，誤診率0.8%，1例結腸炎誤診為闌尾炎，該患者經手術證實，漏診6例，漏診率5%，其中急性單純性闌尾炎25例，占20.8%（25/120），急性化膿性闌尾炎74例,占61.7%（74/120），急性壞疽及穿孔性闌尾炎8例，占6.7%（8/120），闌尾周圍膿腫6例,占5%（6/120），闌尾腫大，直徑大于7mm，最大達23mm，共107例，闌尾腔內充滿低回聲膿液者74例，部分腔內可見帶狀、點狀強回聲堆積者56例，闌尾管壁模糊連續性中斷6例，闌尾周圍積液、腸間隙積液、右側髂窩積液共20例，闌尾周圍可見高回聲的大網膜結構13例，腸系膜上腫大淋巴結78例，113例急性闌尾炎管壁上彩色多普勒均顯示有點狀或豐富的血流信號。

3 討論

闌尾位于右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內壁，三條結腸帶的匯合點，其體表投影在麥氏點處（即臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處），因此超聲尋找闌尾時可在麥氏點處沿盲腸的三條結腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。外形呈蚯蚓狀，長約5-10cm，直徑約0.5-0.7cm。闌尾組織結構分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。闌尾遠端為盲端，其位置隨盲腸位置變異而變異。闌尾尖端指向共有六種類型：①回場前位，相當于0-3點位，尖端指向左上;②盆位，相當于3-6點位，尖端指向盆腔;③盲腸后位，相當于9-12點位，在盲腸后方、髂肌前，尖端向上，位于腹膜后，此種闌尾炎臨床體征輕，易誤診;④盲腸下位，相當于6-9點位，尖端向右下;⑤盲腸外側為，相當于9-10點位，位于腹腔內，盲腸外側;⑥回腸后位，相當于0-3點位，在回腸后方[1]，雖然闌尾尖端指向多變，但是急性闌尾炎患者闌尾腫大，管壁蠕動不明顯，超聲探頭沿著其解剖走向易追蹤其全貌。闌尾外由闌尾系膜包繞，系膜內含有闌尾動靜脈，淋巴管和神經，當闌尾炎發作時，超聲可觀察到闌尾管壁上不同豐富程度的血流信號，同時闌尾周圍網膜上的淋巴結，闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，其傳入的脊髓節段在第10、11胸節，因此，闌尾炎時有典型的臍周牽涉痛[1]。

急性闌尾炎是外科最多見的急腹癥，臨床上對其明確診斷對患者及時治療有著重大意義，隨著超聲應用領域的廣泛性，臨床醫生對闌尾炎的診斷也越來越依靠直觀、無創的超聲檢查。病理上急性闌尾炎分為以下四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，急性壞疽及穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫。2012年Trout等[2]報道超聲對急性闌尾炎診斷符合率為85%-91%，2015年吳國柱等[3]報道超聲對急性闌尾炎的診斷符合率為91.1%，本組研究超聲診斷急性闌尾炎符合率為94.2%,與文獻報道相符合，本組研究超聲圖像上急性闌尾炎有其典型的圖像特征：闌尾腫大，管腔直徑大于7mm，與文獻[4]報道直徑大于6mm為闌尾腫大相符合，我們分析體會：急性單純性闌尾炎超聲顯示闌尾輕度腫脹，管腔呈低回聲，橫切呈不規則環形，管壁層次顯示尚清晰，管腔內條索狀高回聲，靜止觀察闌尾蠕動慢，當輕癥闌尾炎治療不及時導致化膿時，超聲顯示管腔腫脹更明顯，呈臘腸形或手指狀，或呈“C”型，有時也見到呈“V”型，這種聲像圖表現未見報道過，管壁增厚，大于3mm，層次不清，腔內充滿低回聲膿液，部分可見帶狀強回聲糞石，后伴聲影，掃查過程中闌尾不蠕動，彩色多普勒示管壁上豐富的血流信號，加壓探頭患者感覺壓痛明顯，探頭離開腹壁瞬間反跳痛陽性，學者王炯等[5]也在文獻中提到過，化膿的闌尾周圍局部可見少許液性暗區；若闌尾穿孔時，闌尾管壁連續性中斷或局部管壁顯示不清晰，局部有滲出液體，在髂窩或闌尾周圍或腸間隙可見到積液；當并發腹膜炎時，腹壁僵硬，腹肌緊張，患者拒按；當闌尾壞疽被周圍網膜組織結構包裹時，超聲上顯示闌尾區整體呈不均質高回聲結構，其內呈雜亂的低回聲、極低近無回聲，有時其內可找到壓癟的闌尾，有時闌尾顯示不清楚，最終經過剖腹探查發現結構模糊的闌尾組織。闌尾炎癥可累及整條闌尾，也可局限于某個節段，或者是盲腸闌尾連接處，亦可是闌尾末端，也可是闌尾中段，仔細掃查并分析闌尾管腔、管壁各層次結構，即可明確其累及范圍及嚴重程度。無論哪種闌尾炎性表現，腸系膜上可探及腫大的淋巴結結節。本組研究漏診6例，分析以下主要原因：1）患者肥胖，低頻探頭衰減嚴重，高頻探頭深度探查不夠；2）腸道氣體遮擋；3）急性單純性闌尾炎癥狀輕，掃查不全面；4）闌尾是盲腸后位或者尖端指向盆腔，位置較深，腸道氣體干擾掃查不滿意。1例結腸炎誤診分析：檢查者掃查不全面，對闌尾結構認識不清，分析不仔細。

雖然急性闌尾炎在臨床上有典型的癥狀體征，一般可快速作出診斷，但癥狀體征不典型時，需要與宮外孕，右側輸尿管結石，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，右側附件炎，升結腸腫瘤等[6]鑒別，超聲可提供直觀有效的診斷及鑒別診斷依據，對其明確診斷有著重要指導意義，為臨床醫生首選的檢查方法。