膝關節退行性病變的治療進展

李永躍，傅照華

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特；2. 內蒙古包鋼醫院康復醫學科，內蒙古 包頭）

0 引言

膝關節退行性病變又稱骨性關節炎、肥大性關節炎、老年性關節炎等，是一種最常見的慢性、進展性關節疾病。最早、最主要的病理變化是軟骨，然后軟骨下骨囊腔變，關節邊緣骨贅形成，最終關節面完全破壞、畸形。其主要癥狀為膝關節疼痛、活動受限及畸形[1]。全球已進入老齡化社會，老年人口仍逐年增加，膝關節退行性病變已成為全球主要致殘性疾病之一，嚴重影響老年人的生活質量[2-3]。根據該病的特點，如何選擇恰當的治療方案緩解癥狀、減緩疾病進展速度及提高患者生活質量則成為臨床工作者的首要目標。

1 基礎治療

適用于該病各個時期，臨床工作中更多應用于初期的治療。（1）健康教育：對高危人群及患者進行相關醫學知識的教育，使其了解該病的病因、危險因素、疾病發展過程及預防，消除心里負擔。（2）運動指導：減少不合理的運動，控制運動強度及運動時間，避免跳、蹲、爬樓梯等。體重多大會增加關節負擔，嚴格控制身體質量指數。（3）關節保護：避免穿高跟鞋，運動前佩戴護具或使用肌內效貼保護膝關節，選擇合適的運動場地及運動鞋[4]。（4）合理訓練：包括有氧訓練、膝關節周圍肌肉肌力訓練、關節活動度及柔韌性訓練，增加膝關節的穩定性、緩解疼痛[5]。（5）物理治療：理療適用該病的早、中期及晚期手術后的輔助治療。包括超短波、紅外線、深部熱療、水療、超聲波、經皮神經電刺激等[6]。

2 藥物治療

該方法適用于早中晚期，根據給藥途徑分為一下幾類：（1）局部用藥：局部使用膏劑、貼劑，不僅吸收少、且有局部皮膚過敏、皮疹等風險。建議用于高齡和基礎疾病較多的患者。（2）口服用藥：非甾體類抗炎藥物（吲哚美辛、阿司匹林）、解熱鎮痛藥物（對乙酰氨基酚）、關節軟骨保護劑（氨基葡萄糖、硫酸軟骨素），雖然口服血藥濃度較高、治療效果較局部用藥理想，但這些藥物均有不同程度的毒副作用。（3）其他用藥：臨床上部分患者可選擇栓劑或靜脈給藥，這類藥物的不良反應難以避免，療效存在個體差異，用藥前需謹慎評估。目前最新診療指南中，抗焦慮藥物及中成藥也被加入其中，但療效仍進步證實[7-8]。（4）關節腔內藥物注射：關節腔內注射由于其相對較快的止痛作用且沒有全身性副作用而被廣泛用于治療。但該方法屬于有創性操作，需嚴格執行無菌技術，存在感染風險。臨床多使用玻璃酸鈉、幾丁糖、激素，該方法對于早、期患者的短期效果確切，有效緩解癥狀，反對長期、反復使用糖皮質激素的關節腔內注射，因其可加重關節軟骨的損害，導致癥狀加重。有學者進行超聲引導下A型肉毒毒素膝關節腔內注射，對于頑固性膝關節炎患者取得良好效果，作用機制不清楚，可能與減少神經遞質釋放有關聯。自體富血小板血漿（PRP）關節腔內注射仍是新興領域，目前可以初步認為用自體PRP所含的生長因子通過非生物學效應來促進損傷軟骨愈合，但其實用性、穩定性和安全性仍有待證實。近期有學者報道，膝骨關節炎患者中，肽類藥物關節腔內注射，同樣可緩解疼痛和改善功能[9-11]。

3 中西醫結合治療

該方法更適合臨床早、中期患者的應用。中醫認為膝關節退行性病變屬于“骨痹”范疇，中醫治療亦可有效緩解膝關節疼痛、減輕水腫，如針灸、推拿、拔罐、中藥敷貼、中藥內服、針刀及穴位按摩等等[12]。臨床上中西醫結合治療效果更佳，如關節腔注射藥物聯合中藥補腎健骨湯或推拿或針灸，針刀治療聯合西藥或物理因子治療等。在臨床工作中，中西醫結合治療膝關節退行性病變上臨床療效明顯優于單純中醫、中藥治療[13-15]。臨床工作中可根據實際情況進行選擇。

4 外科治療

該方法適用于中晚期患者，需根據疾病嚴重程度、身體狀況、年齡及職業等確定最佳治療方案。（1）關節鏡下清理術：該方案最適合中期患者且關節面相對完整，亦可配合膝關節腔內藥物注射治療，效果更佳。其優點是創傷小、術后關節疼痛、腫脹輕、恢復快等，不適用于有明顯骨贅形成的患者[7,16]。（2）膝關節周圍截骨術：包括股骨遠端截骨術、腓骨上段截骨術、脛骨高位截骨。該方案對于臨床診療技能要求較高，需以全面、綜合、整體的觀念為核心制定個體化治療方案[17]。（3）膝關節置換術：單髁置換術(Unicompartmental knee arthroplasty, UKA)，UKA手術治療膝關節單間室骨關節炎具有明顯地手術創傷小、時間短、預后良好的效果。全膝關節置換術(Total knee arthroplasty, TKA)，TKA更適合多間室骨關節炎，關節破壞較為嚴重的老年人，可作為最終方案[18,19]。（4）關節融合術：適用于單發的膝關節退行性變，關節破壞嚴重而患者較年輕，需要走路或站立工作者。

5 新興療法

（1）細胞因子治療：膝關節退行性變相關細胞因子包括白細胞介素、腫瘤壞死因子、基質金屬蛋白酶等等，這些細胞因子均參與了骨性關節炎的發病，從而推動了膝關節退行性病變的發生發展[20]。因此，可調控相關致炎因子水平來延緩軟骨向終末分化，進而維持軟骨細胞穩定性。事實上，上述自體RPR關節腔內注射屬于此類方法，其本質就是通過補充細胞因子來影響膝關節退行性病變的進程。（2）自身組織分離干細胞治療：胎盤間充質干細胞膝關節腔內注射目前處于探索階段，最為組織工程學的理想種子，胎盤間充質干細胞修復治療軟骨損傷已成為研究熱點，彌補了目前臨床治療方案的遠期效果不佳的空白，相關實驗處于初步階段，仍需進一步研究[21]。

6 小結

在我國膝關節退行性病變發病率高、病程長、對生活質量影響大，合理選擇治療方案顯得尤為重要，所以應全面評估個體情況，根據每名患者的個人特征，“量身定做”式地制定個性化治療方案。因此臨床醫師不但需要熟知目前膝關節退行性病變的治療進展，而且更需要了解患者病情的復雜成因，從而更準確地找出最有效的治療方案。新的治療理念及方法正在研究當中，日后有望成為新的治療方法，豐富治療方案，從而更好的緩解患者的病痛，提高患者生活質量。