洗手這回事

造成傳染病在醫院里蔓延的原因不是無知，不是缺乏相關的技術知識，而是部分的醫護人員沒有遵守規章，沒有正確地對技術知識加以應用;再就是病人家屬的探視也會造成感染的發生。的確，要讓每個人都遵守規章很難。150多年過去了，手術室里謹小慎微的精神為什么一直沒能傳播到那扇雙層門之外？這還真是個謎。

12月的某一天，我和傳染病專家黛博拉·橫江、微生物學家蘇珊·馬里諾一起在醫院巡視。她倆在醫院的感染防控組工作，專職負責杜絕醫院內病菌感染和蔓延的現象。這可不是個在人前閃耀光輝的工作，她們也都是非常樸實低調的人。橫江45歲，馬里諾50多歲。盡管外表普普通通，但她們已經成功處理過多次危機，比如流感軍團病和致命的細菌性腦膜炎，幾個月前，還控制了疑似瘋牛病的傳播。

根據美國疾病預防控制中心（CDC）的數據，每年有200萬美國人在醫院里受到感染，其中更有9萬人死于感染。橫江說，在感染防控組的工作中，最困難的部分其實不是與各種各樣的傳染病對抗，也不是處理病患和員工中有時會產生的恐慌情緒，而是敦促像我這樣的臨床醫生按照要求去做一件事。這件事做好了，就能夠有效遏制感染擴散，那就是要及時洗手。

她們采取的措施可以說是細致入微。她們在外科樓層里到處張貼提示海報;將原有的洗手池重新擺放位置，加裝了一些新的，并將其中一些改造成自動式;專門斥資5000美元購買了“預防手推車”，車中存放了一些方便攜帶、外觀也很漂亮的小包，每個小包里洗滌劑、手套、手術衣等用品一應俱全;對執行效果最好的科室，還發放免費的電影票以示獎勵。盡管如此，情況依然沒有得到任何改善。統計數據表明，我們醫院的醫生和護士洗手的次數僅為應有的1/3到一半，與其他醫院并無區別。我們和流鼻涕的病人握手，從傷處剝除粘住的衣物，用聽診器緊貼汗濕的胸口，之后大部分人頂多是在白大褂上蹭幾下手，然后繼續該干什么干什么：看下一個病人，在病歷上狂寫，甚至直接抓取食物。

曾經是產婦死亡的頭號殺手：醫生的手

讓人尷尬的是，這種情況由來已久，一點兒也不稀奇。1847年，28歲的維也納產科醫生伊格納茲·塞麥爾維斯曾提出一項著名的論斷。他認為，醫生們沒有注意始終、徹底地保持雙手清潔，因此造成產褥熱的罪魁禍首正是他們自己。產褥熱也叫作產后熱，在塞麥爾維斯的時代是導致產婦死亡的頭號殺手。那時人們尚未認識到細菌是產褥熱的病因，在產婦分娩后通過陰道傳染至子宮。

在塞麥爾維斯工作的醫院里，每年有3000名婦女生產，其中600多人死于這種疾病，死亡率高達20%！相比之下，在家分娩的產婦的死亡率只有1%。塞麥爾維斯由此得出結論，是醫生自己在病人之間傳播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有醫生和護士在處理完一名患者后都必須用指甲刷和氯溶液擦洗雙手。結果，產婦死亡率立刻下降至1%。這原本是確鑿無疑的證據，說明他的理論是正確的。然而，在其他地方，醫生的行為習慣并沒有改變。有些同僚甚至被他的言論激怒，在他們看來，醫生絕不可能殺害自己的病人。最后，塞麥爾維斯非但沒有得到人們的尊敬，反而被趕出了醫院。

塞麥爾維斯本人行事古怪，他拒絕公開任何證據來支持他的理論，也不愿意在動物身上進行科學試驗來證實自己。相反，每當有人要求他提供證據時，他都認為那是對自己的侮辱，總是滿懷敵意地抨擊對方。他自己的手下也反對他。丟了維也納的職位以后，他又來到布達佩斯，在那里，他會站在洗手池邊嚴厲斥責每個忘記擦洗雙手的人。人們開始故意躲避他，有時甚至暗中破壞他定下的洗手制度。塞麥爾維斯的確是個天才，但也是個狂人，這讓他注定只能以失敗告終。

直到20年之后，外科消毒法的創始人，英國醫生約瑟夫·李斯特才在醫學雜志《柳葉刀》上重新提出外科消毒的倡議，當然，他的闡述更為清晰，語氣更令人信服，態度也更加謙恭。

可惜，在已經過去150多年的今天，你還是不得不懷疑，是不是一定要像塞麥爾維斯那樣的狂人才能改變洗手這件事的現狀。想想橫江、馬里諾她們面臨的是怎樣的挑戰吧。人身體的每一寸肌膚上都有細菌存在，人手上每平方厘米的細菌總量從5000個到500萬個不等，頭發、腋下和腹股溝里的細菌數量更為密集。手部深層皮膚的細菌，想要清除它們非常困難，即使擦洗和消毒也無濟于事。最糟糕的地方非指甲縫莫屬。因此，美國疾病預防控制中心（CDC）頒布的指導方針要求，醫護人員不得留指甲，并不得佩戴人造指甲。

普通肥皂最多只能起到中等程度的滅菌作用，其含有的去污劑成分能夠去除不那么頑固的灰塵和污垢，連續洗滌15秒也僅能殺死少量的細菌。塞麥爾維斯就是發現普通肥皂的作用有限，才采用氯溶液來消毒的。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化學成分，可以瓦解微生物膜和蛋白質。不過，即使選用了合適的肥皂，想要正確地洗手，也要遵循一個嚴格的程序：首先，必須摘下手表、戒指和其他珠寶首飾（這些物品最容易藏污納垢）;然后，用熱的自來水濕潤雙手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆蓋手部的所有表面，直到雙臂1/3的位置，肥皂泡的停留時間要遵照生產廠商的建議（通常是15～30秒）;沖洗整整30秒;用干凈的一次性毛巾徹底擦干，最后用擦手毛巾關閉水龍頭。接觸任何一名病患之后，都必須重復上述步驟。

幾乎沒人能堅持完成上述流程，而且好像根本不可能做到。每天早晨巡房，住院醫生都要在1小時以內檢視20位病人。重癥監護室的護士們通常也要接觸差不多數量的患者。按規定，接觸每位患者之后都必須洗手，這樣一來，就算把每次洗手的時間控制在1分鐘，醫護人員也要花去1/3的工作時間專門用來洗手。而且，如此頻繁地洗手還會刺激皮膚、引起皮炎，這本身就會導致細菌數量增多。

酒精凝膠的刺激性比肥皂低，歐洲已經采用這種方式將近20年，美國最近幾年才開始普及。這種東西使用起來要省事得多，大約只需花15秒左右把凝膠擦遍整個手掌和手指，讓它風干即可。給液器可以放置在病床邊，取用起來也很方便，無須專門走到洗手池邊。有趣的是，純酒精的殺菌效果并不好，酒精濃度在75%時能夠更加有效地殺滅細菌。

隨著凝膠的普遍應用，遵守正確手部清潔程序的醫護人員比率大幅提高，由原先的大約40%上升到70%。但讓人頭痛的是，醫院里的病菌感染率卻一點兒也沒下降，這說明70%的遵守率根本就不夠，還是會給細菌傳播提供充足的機會。事實上，耐藥性葡萄球菌和糞腸球菌的感染率還在持續增長。每天，橫江都會統計當日的記錄表。前不久的一天，我和她一起查看記錄，發現醫院的700名病患中有63人感染了MRSA（耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌），另外22人身上發現有VRE（耐萬古霉素腸球菌）。很不幸，與美國各家醫院的感染率不相上下。

超強耐藥性細菌的感染率上升已經演變成全世界的噩夢。1988年，英國的一間腎臟透析室受到感染，VRE首次暴發性蔓延。到1990年，這種病菌走出英國國境，到其他國家安家落戶，在美國，每1000名重癥監護室的病人當中就有4個被感染。而到了1997年，重癥監護病人遭遇感染的概率竟然上升到23%。一旦，或者干脆更恰當地說，當更具危險性的微生物（比如禽流感病毒，或是從未見過的、更致命的細菌）出現的時候，將會是怎樣的情形？“那將是一場浩劫。”橫江說。

恐怕只有像塞麥爾維斯那樣對洗手這件事無比執著才行。目前，橫江、馬里諾和她們的同事已經著手在醫院的各樓層隨機抽查。她們事先沒有通知就直接進入各個病房，檢查是否有溢出的液體未經處理，衛生間有沒有打掃，龍頭是否滴水，凝膠給液器是不是空的，針盒是不是裝得太滿，手套和醫用罩衣是否儲備充足等;她們還要看護士在處理病人傷口處的衣物和導尿管時是否戴了手套，因為這些東西都是感染的通道;當然了，她們也會留意觀察大家在接觸新的病人之前有沒有把手洗干凈。一旦發現問題，她們總會毫不猶豫地當面指出。

她們討厭這樣工作，她們可不想自己成為抓捕感染的警察，這樣既無趣也無效。醫院共有12層病房，每層都有4個不同的分區，學塞麥爾維斯那樣在洗手池邊怒目而視？她們可做不到。而且，這樣做的話，她們還要冒著招惹同事極大反感的危險。

我翻閱了業內最具權威性的雜志，但是我遺憾地發現，那些致力于改變現狀的試驗無一例外地以失敗告終。人們最大的希望是找到一種肥皂或洗手液，能夠保持皮膚無菌幾小時，這樣事情就會簡單多了，對我們大家都好，只可惜這種東西還沒被發明出來。一位專家因此半開玩笑地提議，最好的辦法也許是放棄洗手，大家都不去接觸病人。

遇到困難時，我們總是期待出現毫不費力的解決辦法，最好是通過一個簡單的變化就能把問題一筆勾銷。不過往往都事與愿違。想獲得成功，必須朝正確的方向邁進100步，雖然每步都很短小，但一步接著一步，不能犯錯，不能松懈，人人都得努力投入。醫生常常被認為是獨立的腦力工作者，但其實比起診斷出什么疑難病例，確保每個人都洗手這種事能夠更大地促進醫學發展。

在李斯特的倡議之后，人們越來越重視手術室里的消毒滅菌工作，但我們在醫院病房里的表現卻始終不盡如人意。兩者的差別竟然如此巨大！在手術室里，沒有人會認為清洗雙手的遵守率達到90%就足夠了。要是哪個醫生或護士沒有洗干凈雙手就接近手術臺，我們都會驚駭不已。

李斯特時代以來，我們在手術室中對自己的要求越來越高。現在，我們一定要穿戴無菌手套和手術服，戴口罩，戴帽子;我們在病人的皮膚上涂抹抗菌劑，在他們的身體上蓋消毒鋪單;我們把手術器械放進高壓蒸汽滅菌器里消毒，如果某些器械過于精密，不能高壓滅菌，我們會選用化學滅菌法……

洗手的革命

美國前財政部部長、美國鋁業公司的首席執行官保羅·奧尼爾曾經來到賓夕法尼亞州的匹茲堡，主持一個地區性醫療改革試點項目。他把解決醫院感染問題當作首要大事。為了證明問題可以解決，他安排工程師彼得·佩雷進駐匹茲堡退伍軍人醫院。彼得設計出一個標準化供應體制，在病床邊不但備有罩衣和手套，還有紗布、膠帶和其他一切所需品，這樣大家就不必為尋找這些東西在病房內外來回奔走了;聽診器最容易帶來交叉感染，他在每間病房的墻上配備專用的聽診器。他開展并實施了幾十項類似的簡化性變革，既減少了感染蔓延的概率，也降低了保持清潔的難度。換句話說，他讓醫院的每個病房都像手術室一樣運作。實施這種策略之后，通過醫院傳染致死的MRSA病例從每個月4～6例減少到每年4～6例，感染率下降了將近90%。

不過，盡管有一系列的鼓勵措施和倡導行動，兩年后，這家醫院里只有一個科室還在堅持這些新做法。而且，在佩雷離開到別處去做另外的項目以后，原先那個科室也漸漸不再保持“查殺”了。奧尼爾失望地撤銷了這個項目，因為情況沒有從根本上得到改變。

然而，關于變革的信念并沒有熄滅。曾經協助佩雷的一名外科醫生喬恩·勞埃德仍在繼續苦苦思索變革的方法。“正向偏差”概念給勞埃德帶來了啟發，可以借助人們已有的能力而非外部建議來指示他們必須如何改變。到2005年3月，他和佩雷成功說服匹茲堡退伍軍人醫院的領導層，嘗試用正向偏差法解決醫院感染問題。他們與醫院里各級別的相關人員一起展開了一系列歷時30分鐘的小組討論。參與討論的包括餐飲服務人員、大樓管理員、護士、醫生甚至還有病人。每次會議，改革小組基本上都以此為開場白：“我們聚集在這里，是為了解決醫院感染問題，至于如何解決這個問題，我們希望了解你們的意見。”沒有人發出指令，也沒有專家提出應當采取哪些措施。

大家爭相獻計獻策。有人指出哪些地方還沒放置凝膠給液器，有人提供防止罩衣和手套供應不足的辦法，還有人點到一些護士的姓名，說她們似乎總能記住清洗雙手，甚至還會教病人洗手。很多人說，這是第一次有人詢問他們應該怎么做。

以往的行為模式開始發生變化。40個新的給液器送到以后，員工們會自行把它們放到合適的位置;從前要是看到醫生忘了洗手，護士們是不會當面提出的，現在知道其他護士會直接向醫生提意見，她們也會照做;有8位物理治療師不愿意戴手套給病人作治療，覺得看起來傻乎乎的，但另外2個同事勸他們說，戴個手套其實沒什么大不了的。

在醫院網站和內部報刊上，改革小組把收集來的意見和醫院里發生的每一點一滴的進步都毫無遺漏地公布出來，挨個部門張貼每月成果。當然，他們也實施細致的監督，例如，為每位入院和出院病人進行鼻腔細胞培養。投入試驗改革一年后，整個醫院的MRSA感染率就下降為零，要知道，他們已經有好多年沒有取得這樣顯著的進步了。

之后，羅伯特·伍德約翰遜基金會和猶太醫療基金會投資數百萬美元，要將這個方法應用到全美國范圍內另外10家醫院里。勞埃德提出警告說，匹茲堡獲得的成效能否持久還是個未知數，這里的成功能否在美國其他地區如法炮制也是個未知數，但不管怎樣，這確實是一個世紀以來最引人注目也最有效的解決辦法。

（摘自浙江人民出版社《醫生的精進：從仁心仁術到追求卓越》 ??作者：[美]阿圖·葛文德 ?主編：王一方 ?譯者：李璐）