山西省本級DRG付費改革的經辦探索與實踐

楊 瑾

（山西省醫療保險管理服務中心 太原 030021）

1 背景

2020年2 月，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出要建立管用高效的醫保支付機制，推廣按疾病診斷相關分組付費（DRG付費）。2019年5月21日，國家醫療保障局等部門聯合發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發〔2019〕34號），公布30個試點城市名單，并提出“2021年啟動實際付費”的任務安排。在此背景下，醫保經辦機構作為DRG付費改革的具體操作和實施部門，如何緊密結合醫療保障行政部門的工作部署，找準定位、挖掘潛力、發揮效能，讓DRG付費工作快速推進，讓改革取得實效，促進醫、患、保三方共贏局面形成，成為新形勢下醫保經辦人的新課題。

山西省省本級DRG付費改革于2020年1月正式啟動，按照國家醫保局DRG付費技術規范和分組方案，結合本地實際，建立了一套較為完整的從病案傳輸、數據分組，到審核監管、運行分析、結算清算的管理體系。首批試點的4所省級三甲綜合醫院已于5月開始實施模擬運行，第二批試點醫院也于11月開始進入試運行，計劃于2021年1月開始實際付費。總體來說，山西省本級DRG付費改革相對其他兄弟省市起步較晚，但在山西省醫療保障局強有力的支持下，經辦機構通過自我加壓、創新舉措，充分挖掘內部潛力，發揮專長優勢，在較短時間內將工作基本落實到位，并取得了一定成效。

2 主要做法

2.1 夯實工作基礎

2.1.1 組建工作團隊。山西省本級DRG付費工作團隊由三個工作組構成：第一組由省醫保中心內部醫學、信息、統計等專業人員組成核心工作組，擔負方案設計、運行管理、數據分析、督導協調等工作；第二組由國家級DRG工作專家、相關高校、科研院所、醫療機構臨床專家組成專家指導組，擔負培訓指導、討論協商等工作；第三組由醫院醫保、病案、醫務、信息等部門負責人組成項目建設組，承擔醫院端有關工作落實任務。同時，采用第三方專業機構輔助模式，提升精細化管理水平。在改革過程中，經辦機構始終要承擔起“神經中樞”的角色，通過細化任務分配、倒排工期，掌握工作節奏，確保改革推進速度。

2.1.2 加強業務學習。DRG付費相對于按病種付費、日間手術等醫保支付方式來說，屬于新業務，其所需要的專業知識涉及病案填寫、信息傳輸、醫院管理等多個層次、多個方面，在短期內要求經辦機構工作人員掌握全部專業知識不現實。因此，山西醫保系統結合實際對相關業務知識組織分類別、分階段、分層次、有針對性的培訓學習，從而使業務經辦人員迅速掌握國家規范各項要求、病案填報各項規則、信息系統建設各項內容等。

2.1.3 設計管理經辦流程。優化病案上傳、總額預算、結算付費、智能審核、考核監管等環節，設計較為簡便快捷的業務管理流程。在簡化內部流程上，以符合內控制度要求為前提，減少經辦機構內部處（科）室之間的政策傳遞銜接和數據流轉環節，提升管理效率，加快經辦速度。在優化外部流程上，通過信息化手段將醫院端病案數據傳輸工作由醫保科改為病案室直接上傳，減少病案流轉的中間環節，既便于經辦機構獲取高質量數據，又便于DRG數據質控的責任落實；通過建立聯席議事機制，經辦機構加強與醫院病案、醫務、信息、醫保等相關部門的合作，以“點對點”的方式直接與醫院各部門對接，加快問題解決速度。

2.2 合理選擇試點

選擇試點醫院時要綜合考慮改革預期目標和各醫院實際情況，與醫療保障整體工作規劃緊密結合，以DRG付費改革為突破點打開局面。

2.2.1 第一批試點以高等級綜合性醫院為突破。選擇4所代表山西省最高醫療水平的省級三級甲等綜合性醫院，通過DRG付費模擬運行對這幾所醫院的醫療服務情況、成本管理情況、績效評價等進行全方位的掌握。對各醫院病案質量、次均費用、CMI值、費用消耗指數、時間消耗指數、盈虧指數等指標進行定期排名和通報，讓各醫院之間形成明顯對比，促進試點醫院積極調整、加強管理，形成良性競爭，提升醫療機構開展付費改革的積極性。

2.2.2 第二批試點分為兩個部分，一部分選擇具有代表性的二級綜合性醫療機構，另一部分選擇具有專科特色的省級三甲專科醫院。在二級醫院的選擇上，緊密結合山西醫改工作思路，將醫療聯合體、縣級醫療集團納入改革范圍，按照醫院不同級別設置病組權重和費率，引導上級醫院將常見病、多發病自覺下放到“醫聯體”內部的下級醫院（或醫療集團）；下級醫院將高難度、高技術類疾病轉診到上級醫院，從而實現由醫保支付改革“驅動”的雙向轉診，既能避免通過設定病種或簡單調節轉診支付比例造成新的待遇不平衡問題，又能合理調節醫保基金流向，促進分級診療格局的有序形成。在專科醫院的選擇上，側重心腦血管等三、四級手術開展較多的專科醫療機構，與首批試點醫院在同一框架中運行，進一步引入競爭機制，促使醫院自我革新，主動加快醫療技術和醫療服務質量提升。

2.3 強化運行分析

2.3.1 建立運行分析機制。按月度、季度、半年度、年度建立運行分析制度，利用信息系統平臺每月對試點醫院的病案質量、入組情況、結算情況進行反饋，展示各醫院每月基本運行和結算情況；每季度除對各醫院進行基本運行反饋外，還要對醫療服務情況進行分析和量化比較，包括次均費用增幅、CMI值、時間消耗指數、30天再住院率等多項指標；每半年召開一次大型的運行分析會，組織試點醫院醫務、醫保、病案、信息、績效等相關部門研討6個月內付費中存在的問題；每年度對當年DRG付費的核心部分進行一次完善，對分組、權重以及實施方案進行精準調節。

2.3.2 建立本地化大數據分析模型。一是擴大數據采集范圍，病案數據樣本采集以區域性全口徑數據為基礎，建立覆蓋所有定點醫療機構的基礎數據集；醫保結算數據（費用明細）提取不區分本地就醫、異地就醫以及其余支付方式，統一納入DRG付費改革大數據庫。二是以國家醫保局DRG付費技術規范和先進省市經驗為藍本，結合山西省本地醫院運行實際，建立本地化的指標體系。在建立反映醫療服務能力（病組數、CMI、RW）、醫療服務效率（時間消耗指數、費用消耗指數）、醫療服務安全（風險組死亡率）三個維度六個指標的基礎上，將次均費用、帶量采購藥品耗材使用率、病種結構、手術率、雙向轉診率等納入指標分析體系。三是采取遞進式分析，首先對試點醫院橫向對比分析，在盈虧指數、醫療服務質量、費用結構等醫保部門主要關注的方面進行醫院之間整體性比較，進而細化對單個醫院的DRG分析，掌握各臨床科室在運行中的基本情況，挖掘費用變化的深層次原因，找到應對措施，最終通過醫保部門的動態調控，確保醫保基金運行始終安全可控。

2.4 加強業務指導

2.4.1 及時向醫院反饋問題。以山西省本級半年運行分析為例，試點醫院存在有三大問題：一是不能在規定時限內及時上傳病案，仍有小部分質控不通過和分組不準的病案數據，病案質量和傳輸及時性還需加強。二是次均費用較去年同期增長幅度較大，費用控制效果不平衡；三甲綜合醫院對疑難雜癥等高難度、高技術的醫療服務沒有得到完全體現，高權重病組覆蓋不夠多；成本控制不理想、床位周轉慢等情況仍然存在，醫療服務效能還需提升。三是進口高值醫用材料、價格昂貴藥品的使用占比過高，費用極高病組突破合理控制比例，醫療費用構成存在不合理現象。

2.4.2 對醫院提出指導意見。一是加強病案管理，從完整性、規范性、合理性上規范病案填寫，防止病組分配錯位；合理配備編碼員數量，加快病案回收和成型速度；完善HIS系統病案傳輸接口，提高病案質控通過率。二是提高服務績效，提高復雜性、疑難性疾病的收治率，同時將常見病、多發病等低收益疾病下放到下一級醫療機構，促進分級診療有序形成；對費用極低病組進行分析，既要避免低指征住院、體檢式住院，也要確保患者治療質量不打折扣。三是優化成本管理，結合病情合理使用高值醫用耗材和高值藥品，嚴格控制費用極高病組增長；調節藥品、耗材、檢查檢驗以及醫事服務占比，優化醫療服務收入構成；強化成本核算，提升醫院內部各部門運行效率。這些建議與實際問題緊密結合，為醫療機構改進工作提供了有效參考。

2.5 加快信息化建設

信息化建設是推進DRG付費改革的基礎。無論是從前期歷史病案數據提取、清洗、分組、權重費率測算，還是DRG結算付費、智能監管等工作，都離不開信息系統的支撐。從醫院的角度看，電子病案首頁生成、科室之間數據傳遞、醫保結算清單關聯等都需要信息化作基礎。而這些工作基本都涉及醫保業務系統、醫院HIS系統以及第三方平臺等多個信息系統之間的聯動，要達到數據準確傳輸和及時共享就需要進行一定的程序開發和接口改造，需要多個系統開發商之間密切協同、緊密配合。但現實中，新功能的開發相對費時耗力，信息系統對接的過程也往往復雜和難以協調，很有可能拖慢工作節奏。這時就需要經辦機構充分發揮自身能力，加大協調力度，組織系統建設各方共同發力、加快實施進度。首先要統一各方信息系統數據標準，其中最關鍵的一點是落實國家醫保局統一編碼規范。目前，山西省醫保經辦機構已經全部執行國家醫保版藥品代碼和疾病診斷代碼，診療項目、醫用耗材等醫保目錄編碼也做到了全省統一，并要求定點醫療機構全部準確對應。其次要建立協同機制，例如可采用對接期間各方至少派駐一名工程師在經辦機構集中辦公的模式，加強配合、縮短工期。

3 實踐效果

3.1 醫保基金實現結余

2020年1—7 月，山西省本級第一批試點4所醫院出院結算7236例，病案上傳共計7232份，通過質控7217例，最終入組7022例，覆蓋病組563組，總權重為8198.27，正常入組病例平均占比85%，醫療總費用為13921.79萬元，按DRG付費結算總金額為8971.64萬元。與之前按項目付費結算總金額（9242.28萬元）相比，醫保統籌基金總體節省270.64萬元，1所醫院處于盈余狀態，1所醫院基本持平，其他2所醫院處于虧損狀態。

3.2 醫療服務能力提升

實行DRG付費改革后，各試點醫院普遍加強了績效管理和成本核算，并結合經辦機構的付費反饋信息，對醫院內部臨床科室開展了深層次的DRG分析和方案調整。改革實施之初，有的醫院CMI值較高，但是次均費用也高；有的醫院病組覆蓋廣，但是時間消耗指數大，床位周轉不理想。這些問題在運行中通過醫院和醫保雙方的不斷溝通和加強管理，均得到了明顯改善。例如，有的醫院CMI值從之前的1.24提升到1.37，同時次均費用由22696.65元下降到21788.76元；有的醫院病組覆蓋范圍從361組增長到416組，同時時間消耗指數由1.085下降到1.055；4所醫院整體低風險組死亡率從0.23%下降至0%；1—10月，4所醫院省直患者出院總病例數為12073例，按DRG付費病例數為11731例，占比達到97.2%。由此可見，試點醫院通過DRG付費改革意識到加強內部管理的重要性和緊迫性，進一步提升了績效管理的主動性和積極性，在病案管理、信息傳輸、醫療能力和服務效率等方面都進行了不同程度的加強，精細化管理水平進一步提高。

3.3 費用增長得到控制

實行改革之初，試點醫院平均次均費用20298元，與去年同期平均次均費用18312元相比，增長1986元，增幅10.85%。在模擬運行啟動后，各醫院控費意識明顯增強，尤其是在經辦機構組織召開半年度運行分析會并向各醫院通報DRG付費運行情況后，各醫院次均費用增幅均有所回落。從費用消耗指數看，4所醫院普遍降低了0.1。截至10月，4所醫院平均次均費用19327元，較之前下降了971元，下降幅度達到4.8%。個別醫院呈現出按月遞減的趨勢，已基本接近去年平均水平。

3.4 成本結構有所優化

費用極高病組占比過高是上半年影響山西省本級試點醫院DRG付費盈虧的重要因素之一。費用極高病組中，大量使用進口高值醫用材料、價格昂貴藥品以及過度檢查（治療）是導致醫療費用急劇升高和成本增大的主要原因。隨著DRG付費改革的深入推進，山西省本級有針對性地對醫院加強了監測和指導，及時向醫院反饋費用構成不合理病組數據，各醫院也開始有意識地推進病種成本核算、項目成本核算，并加強了對成本的分析、決策、控制。通過經辦機構與醫院的有效聯動，下半年4所醫院在費用極高病組占比控制上取得了一定效果，增長勢頭有效遏制，整體占比下降到5.71%接近合理范圍。進口高值耗材、昂貴藥品的使用比例有一定程度下降，其中高值耗材費用占比下降了0.4%,高價藥品費用占比下降了1.6%，國家集中帶量采購中選藥品和醫用耗材使用頻率明顯增多。

4 下一步思路

4.1 穩步擴大試點醫院范圍

下一步，要將符合條件的二級甲等以上省級定點醫療機構全部納入DRG付費運行，并探索開展點數法和區域總額預算。目前，山西省本級開展DRG付費改革的試點醫院已有12所，根據山西省深化醫療保障制度改革實施意見中提出，到2022年底前試點市二甲以上醫院實現DRG付費改革的工作目標，結合之前兩批試點的運行情況，逐步將省直其余三級專科醫院、二甲醫院、縣級醫療集團醫院等具備開展條件的醫院分批納入DRG付費改革范圍，并探索將中西醫結合類醫院納入試點范圍，進一步推廣改革成效。

4.2 將異地就醫人群納入改革

據統計，山西省級定點醫院每月出院人次中，除省直、太原市參保患者以外的異地就醫人群占近40%，如果將這部分患者納入DRG付費改革，一方面基于大數據的分析將更有利于完善DRG改革政策，加強經辦機構宏觀調整能力、促進精細化管理，同時增加數據樣本也可以讓參數測算和指標設定更加科學、準確、合理；另一方面對醫院而言，按DRG付費的病例數增加，將會進一步提升醫院完善醫療服務的積極性和主動性，同時由于醫保支付辦法相對統一，還能夠促使醫療服務更加公平可及，從側面也有助于省級統籌工作的向前推進。

4.3 進一步推動分級診療

結合目前山西省本級醫療聯合體醫院、縣級醫療集團DRG付費改革的初步經驗，進一步調節不同層級、不同類型醫療機構病組權重和的費率等技術指標，合理設置目標控制病組，加強對雙向轉診率等指標考核，運用DRG付費工具實現對醫療機構的精細化管理。同時嘗試探索分類醫護，住院、康復分類付費等新方法，努力通過醫保支付方式改革促進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式有序形成。