要優(yōu)化環(huán)境更要提升內(nèi)功

□文/ 王卓群

商業(yè)健康保險（以下簡稱健康險）作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要環(huán)節(jié)，近年來在取得較快發(fā)展的同時，也存在諸多問題。

首先，在多層次醫(yī)療保障體系中沒能充分發(fā)揮應有作用。具體表現(xiàn)在：一是覆蓋率不足，2018年中國保險行業(yè)協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，受訪群體購買健康險的比例不足10%；二是健康險受各地醫(yī)保政策影響較大，部分基本醫(yī)保報銷水平較高的地區(qū)對健康險產(chǎn)生擠出效應；三是一些保險公司在承接政府業(yè)務時采取委托經(jīng)辦的形式，無需風險定價，未能充分發(fā)揮保險作用。

其次，健康險盈利能力不足。目前市場上多數(shù)保險公司健康險業(yè)務賠付率大于80%，部分甚至超過100%，加上人力、系統(tǒng)和稅費等各項成本，難以做到“保本微利”。此情況是多方面因素導致的：一是保險公司在醫(yī)療體系中較為弱勢，難以形成有效的費用管控，無法抑制費用逐年上漲；二是理賠糾紛時社會輿論普遍偏向被保險人，保險公司常被迫通融賠付；三是政府及大型企業(yè)客戶議價能力強，保險公司出于保費沖動或積累客戶資源考慮低價承接業(yè)務，賠付情況不理想；四是保險公司數(shù)據(jù)較少，核保定價大多基于自身承保經(jīng)驗，承保經(jīng)驗弱的公司難以準確預判風險，易出現(xiàn)超賠。

第三，險種結(jié)構(gòu)不合理，業(yè)務潛力未被充分開發(fā)。根據(jù)2019年中國銀保監(jiān)會發(fā)布的新版《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》），健康險包含醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險五類，但目前市場上疾病保險、短期醫(yī)療保險的險種數(shù)量和保費收入占絕大部分，且內(nèi)容大同小異。

第四，行業(yè)邊界不清，市場存在不合理競爭。目前健康險經(jīng)營邊界不清，健康險、財險、壽險、養(yǎng)老險等各類公司均可經(jīng)營短期健康險，服務同質(zhì)化嚴重，價格戰(zhàn)情況普遍。相較其他公司獲取客戶后可通過其他業(yè)務合作彌補健康險業(yè)務虧損，專業(yè)健康險公司受經(jīng)營范圍限制開展后續(xù)合作機會較少，競爭被動，長期來看不利于行業(yè)發(fā)展。

隨著保費規(guī)模和社會影響不斷提高，政府也在持續(xù)關注健康險市場發(fā)展，近年來不斷通過出臺各項政策文件推動行業(yè)發(fā)展，但無論是行業(yè)外部政策還是商保公司自身，都還需要進一步完善優(yōu)化。

先看政策方面，一是應繼續(xù)加大對健康險的正面宣傳，消除社會偏見，提升市場認知；二是明確基本醫(yī)保“保基本”原則，為健康險發(fā)展留下必要空間；三是推進定點醫(yī)院與商保機構(gòu)合作，逐步消除數(shù)據(jù)壁壘，共同構(gòu)建醫(yī)療大數(shù)據(jù)、做好費用管控；四是加大稅收優(yōu)惠支持力度，進一步提高企業(yè)和個人稅前列支、稅前扣除額度，簡化個人申請稅收優(yōu)惠手續(xù)，提高參保率；五是持續(xù)做好監(jiān)管，一方面要避免市場出現(xiàn)惡意競爭，另一方面按照《辦法》要求保險公司對健康險業(yè)務單獨核算。

再看保險公司自身，一是必須堅持合規(guī)經(jīng)營，保障行業(yè)長期健康發(fā)展；二是加大產(chǎn)品探索，不斷根據(jù)市場需求變化豐富完善產(chǎn)品體系；三是提升風險識別能力，優(yōu)化產(chǎn)品、核保定價模型，堅持以“保本微利”為目標的長期可持續(xù)性經(jīng)營；四是加大科技賦能應用，簡化流程，在提高效率的同時降低成本，提升盈利能力；五是加快健康管理服務融合，打造差異化服務，滿足日益多樣的個性化健康需求，形成市場良性競爭。