加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)需發(fā)揮“三力”作用

□文/ 馮鵬程

黨中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）中明確提出到“2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。要想更好發(fā)揮醫(yī)改的推動(dòng)力作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)需要發(fā)揮三種“力”，并在三個(gè)方面協(xié)同創(chuàng)新，助力健康中國(guó)和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

首先要形成保障的合力。政府為全體人民提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)重在“保基本”和“保公平”；而政府引導(dǎo)和支持人民群眾購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，則旨在幫助人們建立起個(gè)人醫(yī)療責(zé)任和增強(qiáng)健康保障意識(shí)，重在實(shí)現(xiàn)“保障多層次”和滿(mǎn)足“多元醫(yī)療需求”。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，一方面可以通過(guò)對(duì)“三大目錄”進(jìn)行補(bǔ)充，滿(mǎn)足群眾多層次保障需求；另一方面，通過(guò)開(kāi)發(fā)疾病險(xiǎn)、失能收入損失險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)、意外醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品，滿(mǎn)足人們對(duì)重大疾病、失能、護(hù)理等多樣化的保障需求。

第二要增強(qiáng)經(jīng)辦的活力。《意見(jiàn)》提出要“積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。政府引入商保參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，就是要發(fā)揮商保在用人機(jī)制和資源投入上較為靈活的比較優(yōu)勢(shì)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦活力。

第三要發(fā)揮機(jī)制的動(dòng)力。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司獨(dú)資承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)安排和行業(yè)“優(yōu)勝劣汰”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使其有更大動(dòng)力充分利用市場(chǎng)化機(jī)制整合社會(huì)資源，打造商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力，更好服務(wù)多層次保障體系建設(shè)。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來(lái)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，保費(fèi)收入已經(jīng)從2009年的574億元快速增長(zhǎng)至2019年的7066億元，但我們同時(shí)也要注意到，2019年商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付占基本醫(yī)保基金支出的比重僅為11.8%。為更好地發(fā)揮產(chǎn)業(yè)功能和價(jià)值，未來(lái)應(yīng)在三個(gè)方面深化協(xié)同、推動(dòng)創(chuàng)新。

第一，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。在宏觀層面要做到系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的一站式結(jié)算；在中觀層面要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共建共享，基本醫(yī)保在有限必要的原則下向商業(yè)健康保險(xiǎn)提供脫敏數(shù)據(jù)，使商保產(chǎn)品的定價(jià)和責(zé)任設(shè)定更加科學(xué)；在微觀層面應(yīng)形成監(jiān)督合力，在保證客戶(hù)隱私的前提下，允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保客戶(hù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，在保障合力基礎(chǔ)上形成監(jiān)督合力。

第二，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)從規(guī)模型向價(jià)值型轉(zhuǎn)變。具體包括：加快發(fā)展消費(fèi)型產(chǎn)品，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)聯(lián)系客戶(hù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位，為客戶(hù)提供涵蓋“醫(yī)療-疾病-康復(fù)-照護(hù)”全過(guò)程、全方位的健康保障，并逐步建立和實(shí)現(xiàn)“參保人越健康，商保發(fā)展越健康”的局面。

第三，深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新保障內(nèi)容。運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）等手段，在基于價(jià)值購(gòu)買(mǎi)的前提下，支持和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)加快制定商保的“三大目錄”，這既有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和商保在藥品、診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施目錄上的真正互補(bǔ)，也可以確保商保在具體賠付上有目錄可依、有范圍可循，實(shí)現(xiàn)目錄外責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)可控。