找準新時期商業(yè)健康保險發(fā)展戰(zhàn)略

□文/ 朱銘來

2020年2月25 日，黨中央、國務院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），這是我國醫(yī)療保障進入高質(zhì)量發(fā)展階段的綱領(lǐng)性文件。《意見》規(guī)劃了未來10年醫(yī)保制度改革的藍圖，并在建設(shè)多層次保障、完善產(chǎn)品供給側(cè)改革、強化監(jiān)管、參與醫(yī)保經(jīng)辦等方面對商業(yè)健康保險提出了新要求。

隨著老齡化社會和城鎮(zhèn)化進程加速，人民生活水平不斷提高且對醫(yī)療保障的需求日漸釋放，商業(yè)健康保險領(lǐng)域擁有著非常巨大的市場潛力。與此同時，隨著人們對健康、公共衛(wèi)生和保險保障的認知日益加強，市場對保險行業(yè)的風險管理和產(chǎn)品開發(fā)能力也提出了更高的要求。在制定新時期商業(yè)健康保險總體發(fā)展戰(zhàn)略時，應明確四項核心工作。（1）目標市場：商業(yè)健康保險應區(qū)別于基本醫(yī)療保險，將目標市場定位成為具有更高醫(yī)療服務需求的人群提供更高層次、更多樣化的保障和服務（如高端藥物、醫(yī)養(yǎng)照護等）。（2）盈利模式：商業(yè)健康保險未來的發(fā)展不單純是保險產(chǎn)品的開發(fā)與銷售，更多的是構(gòu)建起由醫(yī)療服務、藥品供應、健康管理等多產(chǎn)業(yè)組成的健康服務鏈和利益共享鏈（如智能化審核系統(tǒng)、藥品福利管理等）。（3）戰(zhàn)略投資：積極探索建立自身的醫(yī)療與醫(yī)藥服務體系。商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營應該是一種醫(yī)療和保險高度整合體系。（4）科技賦能：建立客戶的健康大數(shù)據(jù)，解決同質(zhì)化競爭、客戶黏性差、信息不對稱等問題，同時又可實現(xiàn)有效管控風險的目標。

明確了新時期商業(yè)健康保險總體發(fā)展戰(zhàn)略后，在進一步豐富產(chǎn)品供給、提升服務能力方面，保險企業(yè)應著重做好四方面工作。

第一，積極發(fā)展失能保險。由于疾病、自然災害和意外事故的客觀存在，人們對永久性和短期失能所致的收入補償需求也一直存在。但現(xiàn)行醫(yī)療保障體系中，無論是基本醫(yī)保還是各類補充性商業(yè)健康保險，關(guān)注的重點都是對醫(yī)藥費用的保障，大多數(shù)社會成員缺乏失能殘疾收入補償方面的風險保障。保險業(yè)可以將此作為一個潛在的商業(yè)健康保險增長點。

第二，積極發(fā)展費用報銷型保險業(yè)務。由于保險業(yè)與醫(yī)藥服務部門尚未建立起穩(wěn)定互信的合作機制，加上行業(yè)內(nèi)確實存在一些不規(guī)范行為，保險業(yè)一直對于醫(yī)藥費用報銷型健康保險這類業(yè)務望而卻步。但從長遠來看，這是商業(yè)健康保險業(yè)必須要發(fā)展的一個重要領(lǐng)域。為此，保險業(yè)需要加強研究、提前準備，積極創(chuàng)造條件穩(wěn)步推進。其中的關(guān)鍵，一是有效把握社會成員的保障需求，即在基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助基礎(chǔ)上尋求潛在客戶保障需求，從而設(shè)計適宜的保險產(chǎn)品。二是建立與醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的密切合作機制，充分掌握醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，建立專業(yè)化成本核算機制，合理管控。

第三，積極探索長期護理保險。隨著人口老齡化和高齡化，近年某些地區(qū)進行了社會長護險的探索試點，取得了一定的進展，但也存在不少問題。從目前的情況看，近期以社會保險方式在全國各地普遍推行長護險的條件尚未成熟。這里既有經(jīng)濟實力的制約，也有護理服務供給不足的制約。商業(yè)健康保險一方面應積極參與試點地區(qū)的長護險經(jīng)辦管理服務，另一方面也可探索采取定額給付的辦法，設(shè)計多年期儲蓄型照護保險產(chǎn)品，以商業(yè)保險的方式面向中高收入階層銷售，同時建立醫(yī)療護理保險與服務一體化經(jīng)營的模式。

第四，在行業(yè)中推動產(chǎn)業(yè)革新。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在健康管理上的融資模式優(yōu)勢，利用技術(shù)應用和大數(shù)據(jù)，同醫(yī)保、衛(wèi)健、藥企和醫(yī)療設(shè)備等各方結(jié)成利益共同體，通過合作提供保健服務、創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)設(shè)計、透明的收費標準，與各供應商達成垂直一體化，服務大健康生態(tài)圈上下游產(chǎn)業(yè)鏈，推動商業(yè)健康保險向大健康綜合服務提供商進行演進。