以推動高質量發展為主題創新醫保治理

文/青海省醫療保障局黨組書記、局長 呂 剛

黨的十九屆五中全會審議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二O三五年遠景目標的建議》（以下簡稱《建議》），是奪取全面建設社會主義現代化國家新勝利的綱領性文件。《建議》提出“以推動高質量發展為主題”完全符合醫療保障改革發展實際。圍繞醫療保障等民生事業的高質量發展，《建議》提出一系列關于健全制度機制的要求：健全防止返貧監測和幫扶機制，健全農村社會保障和救助制度，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次社會保障體系，健全基本養老保險、基本醫療保險籌資和待遇調整機制，健全重大疾病醫療保險和救助制度，健全分層分類的社會救助體系 。同時提出，推進國家治理體系和治理能力現代化，加強和創新社會治理。

我通過初步學習體會到，《建議》提出的這些目標任務，特別是“六個健全”，十分精準，充分彰顯了醫療保障制度建設實際與“十四五”和遠景發展目標的有機契合，說出了全省醫保人和參保人的心聲，是指導我們加強和創新醫保治理、建設高質量醫療保障制度的根本遵循。

我們現在就是要把學習五中全會精神作為黨的理論武裝工作的一項重大任務來抓。省局黨組首先帶頭原原本本學習習近平總書記在黨的十九屆五中全會上關于中央政治局工作的報告、習近平總書記在黨的十九屆五中全會第二次全體會議上的講話、中共中央《建議》和習近平總書記所作的說明，發揮好領學促學的作用，力求吃透精神實質，把握核心要義。同時，還要宣傳好全會精神，用“十三五”時期決勝全面建成小康社會取得的決定性成就和新時代的美好藍圖激勵全省醫保工作者更加有方向、有信心、有力量闊步向前，為實現黨中央確定的“十四五”目標和全面建設社會主義現代化國家開好局、起好步。

我認為，醫療保障系統學習十九屆五中全會精神要與貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）結合起來、統一起來。《意見》提出了今后十年醫療保障制度改革發展目標，與五中全會精神高度一致。學習貫徹五中全會精神為進一步深入貫徹落實《意見》、建設高質量全民醫保增添了巨大動力。我省將以推動醫保高質量發展為主題，認真貫徹落實省委省政府和國家醫保局根據習近平總書記重要講話和中央的決策部署作出的醫療保障部署，不斷深化醫療保障制度改革，推動醫保治理創新，努力將醫保制度優勢轉化為治理效能，不斷增強人民群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。

一、充分發揮我國醫保制度和治理體系顯著優勢，不斷增強制度自信

我國國家制度和國家治理體系具有多方面的顯著優勢，其中就有“堅持以人民為中心的發展思想，不斷保障和改善民生、增進人民福祉，走共同富裕道路的顯著優勢”。這一顯著優勢已經在醫療保障領域特別是新冠肺炎疫情防控中得到充分彰顯。特別是2018年機構改革以來，醫療保障制度建設和醫保治理現代化全面推進，取得了新的突出成績。從青海醫保的實際來看，這些新的成績主要體現在五個“更加關注”上。

一是更加關注困難群體醫療保障，體現了走共同富裕道路的顯著制度優勢。青海省把醫保扶貧攻堅作為首要政治任務來抓，通過成立醫保扶貧領導小組，建立工作專班和“月協調”“周對接”“日通報”工作機制，全省54.09萬建檔立卡貧困人口100%參保、100%享受醫保待遇，住院費用報銷比例達到90%。通過三重保障，有效解除了困難群眾的疾病醫療后顧之憂。

二是更加關注通過改革和治理創新提升效益效率，制度的普惠性顯著增強。國家醫保局組建以來，通過抗癌藥談判、集中帶量采購和使用、“兩病”門診用藥保障、目錄調整等措施，極大降低了藥品、耗材價格，在減少基金支出的同時，大大減輕了群眾醫療負擔。青海通過印發《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019版）》，新增258種藥品，將114種國家談判藥品納入目錄范圍，使全省進醫保目錄藥品總數達到2991個。降低城鄉居民基本醫保“三個目錄”個人自付標準，適當提高報銷比例，有效減輕了群眾就醫負擔。全省33.59萬人辦理“兩病”及特慢病準入手續，21.52萬人享受政策待遇，門診醫療費用報銷8661.4萬元。

三是更加關注參保群眾對制度的可得性和獲得感。青海通過大力推進醫療保障公共服務標準化、規范化、信息化建設，實現了一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。建立醫療保障定點醫藥機構互認和納入退出制度，推行醫藥機構“一處納入、全省互認”“一處受罰、全省聯動”制度，有效解決醫藥機構申請定點手續繁雜、“跑腿多”的問題。全年新納入醫保定點醫藥機構180家，各統籌地區互認763家。制定《青海省醫保經辦政務服務事項辦理指南》和流程圖，對參保繳費、信息變更、關系轉移接續、異地備案、待遇核準支付等23項服務事項辦理流程、辦理時限作出明確規定，17項業務辦理時限平均壓縮5.6個工作日，有效提升辦事效率。擴大異地就醫直接結算，全省跨省異地就醫新增備案1.57萬人，累計備案9.54萬人次，完成跨省異地就醫刷卡直接結算2.8萬人次，醫保基金支付5.37億元。在全省范圍推廣應用醫保電子憑證，開通青海醫保App，實現掌上咨詢政策、辦理業務、電子結算，青海醫保從“卡時代”邁入“碼時代”。我省扎實推進醫保信息化建設項目，率先完成項目招投標并全面啟動實施，成立項目管理指揮部集中辦公，召開項目建設推進會，實行周例會和月會制度，同步實施信息平臺基礎資源和經辦大廳硬件設備集中采購，年底前實現核心業務上線運行。我省率先啟動醫保信息平臺全量項目建設的做法，得到國家醫保局充分肯定。

四是更加關注重大疾病和突發公共衛生事件的醫療保障。堅決貫徹落實習近平總書記對新冠肺炎疫情防控工作的重要講話和指示批示精神，按照省委省政府和國家醫保局統一部署，1月22日，聯合省財政廳、衛生健康委率先出臺醫保特殊政策，將新冠肺炎診療方案藥品和醫療服務項目全部納入醫保支付范圍，確保患者不因費用問題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治。預撥醫保基金7.4億元，將10種民族醫藥自制制劑納入醫保，推行醫保業務“不見面”辦理，將門診特慢病患者開藥量延長至90天，制定核酸檢測收費標準及醫保支付政策，核酸檢測價格從200元/項調整為120元/項，抗體檢測從100元/項調整為50元/項，確保應檢盡檢、愿檢盡檢。支持企業復工復產，及時出臺階段性減征緩繳醫療保險費政策，各類企業減負4.2億元，為全省新冠肺炎疫情防控取得階段性成效作出積極貢獻。

五是更加關注醫療保障制度可持續發展。深入學習貫徹習近平總書記對醫保基金監管工作的重要指示批示精神，加強請示匯報，多方尋求支持和配合，建立打擊欺詐騙保聯席會議制度，省紀委辦公廳出臺《關于貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神加強醫保基金監管工作的監督意見》，根據國家醫保局部署，聯合公安、財政、衛生健康、藥品監管等部門，扎實開展打擊欺詐騙保專項行動，重拳打擊惡意騙取醫保基金違法違規行為。全省各級醫保部門共檢查定點醫藥機構4041家，累計查處違法違規醫藥機構1363家，其中醫療機構747家、藥店616家，公開曝光定點醫藥機構64家，挽回醫保基金損失7591.54萬元。司法部門依法辦理騙取醫保基金案件4起，9名犯罪分子分別被判處1年至11年不等的有期徒刑。在打擊欺詐騙保案件的震懾下，2家公立醫院和1家民營醫院主動上繳違規使用醫保基金123.28萬元，打擊欺詐騙保震懾效應充分顯現。

五個“更加關注”彰顯制度優勢和醫療保障治理效能，激勵我們更加堅定、更加自覺地按照《意見》精神，深化醫療保障制度改革，更好轉化為治理效能。

二、充分認識醫保制度與醫保治理的內在關系，把制度建設與制度執行統一起來

醫保制度建設與醫保治理有著不可分割的內在邏輯關系。對此，習近平總書記有精辟論述，強調“國家治理體系和治理能力是一個國家的制度和制度執行能力的集中體現”。這就告訴我們，制度和治理分不開，也不能分開。制度是國家之基、社會之規，而治理是制度的有效運用、功能的有效發揮和實踐的創新拓展。制度優勢需要轉化為治理效能，通過治理效能來彰顯。比如，人人享有公平的參保機會和權利是我國基本醫保制度的顯著優勢，但這一顯著優勢只有轉化為全民應保盡保的治理效果才能彰顯出來。為此，我省醫保系統把擴面征繳作為制度公平可持續的首要環節來抓，開展了精細化的醫保擴面征繳工作。全省城鄉居民和職工基本醫療保險參保559.78萬人，完成全年目標任務的100.2%，參加生育保險62.85萬人，完成全年目標任務的101.6%，參保率達到95%，基本醫保實現全覆蓋。再如，藥品集采和使用已經成為我國醫保制度的新優勢，但這一制度優勢只有轉化為實實在在的價格優勢、并形成穩定性的制度安排才能充分彰顯出來。為此，我省積極開展藥品集中招采改革，認真落實國家組織集中招采結果、積極開展聯盟集中招采和省級集中招采，有效降低了多種藥品及留置針、輸液器、人工晶體、心臟起搏器等耗材價格，全年預計可節約采購資金10.22億元；我省從省情和特點出發，積極推動中藏醫藥進國家、省級醫保目錄，滿足全省參保群眾用藥需求和用藥習慣。這也是制度優勢轉化為治理效能的實際表現。

制度的生命力在于執行，執行的關鍵在于執行者的擔當和作為。敢于擔當和善于作為應該成為新時代醫保工作者必須具備的政治思想品格和本領，特別要增強四個意識，堅持四個自信，做到兩個維護。這是因為：堅持黨的集中統一領導，是我國國家制度和國家治理體系所具有的首要顯著優勢，是醫療保障事業改革發展的根本保證，只有認真貫徹落實以習近平同志為核心的黨中央的決策部署，醫療保障事業才會有正確的方向和目標，才能得以可持續發展；醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，這就要求我們要有強烈的大局意識、政治意識和以人民為中心的發展思想，使醫保改革發展服從和服務于經濟社會發展。同時，還應加強本領建設，不斷提升貫徹執行黨和政府決策部署的能力。與今天醫療保障事業發展的要求相比，我們的本領有適應的一面，也有不適應的一面，隨著形勢和任務不斷發展，我們適應的一面正在下降，不適應的一面正在上升。今天醫療保障系統面臨的機構新、隊伍新、專業化水平不足的問題，就是形勢和任務發展中出現的“不適應的一面正在上升”的實際表現，要求醫保工作者要時刻保持一份“本領恐慌”的清醒和憂患，做新時代敢于擔當與善于作為的醫保人。

三、充分認清醫療保障領域存在的突出問題，奮力實現醫保制度高質量發展

新的醫保管理體制建立以來，醫保發展的質量不斷提高，但發展不平衡不充分的問題還有很多，有些問題需要經過長期努力才能逐步解決。例如，城鄉之間經濟發展的不平衡、農村地區經濟發展的不充分所導致的城鄉區域間籌資能力、基金支付能力的不平衡，需要經過不懈的努力逐步解決。籌資方面，政府、用人單位、個人三方間合理的責任分擔機制尚未建立，不符合醫療保障權利和義務對等的基本原則。又如，醫保基金安全仍存在隱患，欺詐騙保形勢嚴峻，建立打擊欺詐騙保的“治本”之策還有較大差距，同樣需要做好長期、反復斗爭的準備。同時，我國現行的醫保支付方式對醫療服務供需雙方的激勵約束機制尚未得到有效發揮，基金低效運行和浪費現象還是存在。再如，醫保公共管理服務與人民群眾的要求還有不小的差距，新冠肺炎疫情防控中一些群眾歡迎、確實有效的服務舉措需要常態化、制度化。

解決上述發展不平衡不充分的問題，要以習近平總書記指出的“我們建立全民醫保制度的根本目的，是解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”為目標引領，全面貫徹落實中共中央、國務院《意見》精神，立足當前、著眼長遠、創新方式、主動作為，用心用情用力推進醫療保障工作實現新發展。

一是樹立“一種理念”，即以人民為中心的發展理念。把不斷滿足人民對美好生活的需要作為奮斗目標，傾聽群眾呼聲、回應群眾訴求、制定醫保政策、抓好政策落實。

二是打牢“兩個基礎”，即打牢自身建設和信息化建設基礎。按照“探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理”和“構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉、村全覆蓋”的要求，進一步加強自身建設，理順經辦管理體制，切實解決有人管事和有錢干事的問題；按照全省“一盤棋、一張網”的要求，全力推進醫保信息化項目建設，為實現醫保工作現代化和醫保管理精細化、精準化打牢基礎。

三是增強“三種能力”，即增強學習能力、改革創新能力、工作落實能力。把學習作為一種習慣和做好一切工作的前提，不斷掌握新知識、處理新業務，增強做好本職工作的本領；增強改革意識、創新意識，不斷推動醫保改革深入發展；堅持“實”處著眼、“嚴”字當頭、“干”字為先， 用醫保人的辛苦指數換取參保群眾的幸福指數。

四是協調和處理好“四種關系”。即處理好堅守與創新的關系，將二者統一起來；處理好“三醫”的關系，力爭實現改革聯動，共同發展；處理好基金可持續和群眾訴求的關系、既盡力而為，又量力而行； 處理好部門之間協調配合的關系，營造團結協作、干事、干成事的良好氛圍。

五是抓好“五項工作”。即醫保管理、醫保改革、機制建設、醫保服務、醫保系統黨的建設工作。

在醫保管理方面，著力打牢工作基礎。建立醫保工作統計分析報告制度、醫保基金運行風險評估機制和內控管理制度及醫保工作月會制度，提高醫保管理科學化水平；建設好全省醫保信息平臺項目，努力打造全國樣板工程，全面推廣應用醫保電子憑證；圍繞醫保扶貧三年行動收官，做好與全省鄉村振興戰略的有效銜接，做到真脫貧、防返貧；深入實施全民參保計劃，穩步實現基本醫療保險參保559萬人和95%的參保率；堅持和完善打擊欺詐騙保部門聯席會議、智能監控、舉報獎勵、社會監督員等制度，建立省內醫保飛行檢查制度，維護基金安全。

在深化醫保改革方面，著力推動“三醫聯動”。精心制定和完善全省貫徹落實《意見》的具體舉措；繼續擴大藥品耗材招采范圍，把這項惠民利醫利企的改革做大做優；加快國家醫保DRG落地，推進基于大數據的按病種、按床日、按人頭付費，建立復合式支付機制；加快規范和更新醫保“三個目錄”編碼，及時調整醫保診療項目和醫用耗材項目目錄，逐步建立高值耗材基本醫保準入制度；實施醫療救助省級統籌，完善醫療救助資金管理辦法，增強托底功能；探索推進“基本醫保+”保障模式向其他單病種重特大疾病拓展。

在加強機制建設方面，著力實現醫療保障工作高效規范運行。按照黨的十九屆四中、五中全會關于推進國家治理體系和治理能力現代化的要求，加強機制建設，發揮體制優勢，注重機制驅動。與省外集中就醫地醫保部門建立合作關系，簽訂異地就醫合作協議；與民政、人社、衛健、扶貧、藥監、稅務等部門建立常態化工作機制；完善定點醫藥機構管理機制。

在優化醫保服務方面，著力解決群眾的操心事煩心事。以提供精準化、精細化醫保服務為目標，著力發揮民生窗口作用，不斷增強群眾獲得感、幸福感、安全感。改進和完善醫保門診特殊病慢性病保障政策，落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策，降低城鄉居民“三個目錄”個人自付比例，改革職工醫保個人賬戶，提高基本醫保基金使用效益；擴大異地就醫直接結算定點醫療機構范圍，推進區域一體化門診費用直接結算試點，外出務工和外來就業創業人員異地就醫直接結算備案率達100%；制定實施全省統一的醫保經辦服務標準、醫保政務服務事項和辦事指南，修訂商保公司經辦城鄉居民基本醫保年度考核辦法，推進醫保公共服務標準化、規范化；加強醫保系統行風建設，實施“好差評”制度，通過市州交叉評價和委托第三方專業評價，提高醫保系統行風建設水平。

在加強醫保系統黨的建設方面，著力鞏固擴大“不忘初心，牢記使命”主題教育成果。嚴格落實黨建工作責任制，開展“黨員政治生日”、主題黨日和“一名黨員一面旗、立足崗位做貢獻”等主題實踐活動，著力打造黨建工作品牌；持續抓好黨風廉政建設，構建親清政商關系；加強機關制度建設，形成用制度管人管事的框架體系；開展大培訓大練兵，加快培養一批“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能干”的新時代醫保干部隊伍。