增強(qiáng)型體外反搏裝置治療老年2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的療效觀察

權(quán)乾坤 李璽 袁海峰 張冰瑋

隨著我國(guó)人口老齡化、人們生活行為及飲食結(jié)構(gòu)的不合理，T2DM發(fā)病率逐漸上升。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變(lower extremity arterial disease，LEAD)是T2DM常見并發(fā)癥之一。LEAD除可以導(dǎo)致病人下肢缺血性潰瘍和截肢外，還明顯增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[1]，并已成為嚴(yán)重影響DM病人生活質(zhì)量和壽命的并發(fā)癥之一。增強(qiáng)型體外反搏裝置(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種無創(chuàng)的機(jī)械循環(huán)輔助治療，目前主要用于治療缺血性疾病，如CHD、腦梗死、血管性癡呆、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性眼病、突發(fā)性耳聾、血栓閉塞性脈管炎等[2]。EECP可以使動(dòng)脈產(chǎn)生雙脈動(dòng)血流,從而提高血流切應(yīng)力[3]，而血流切應(yīng)力具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[4-5]。研究表明，LEAD的病理生理機(jī)制是高血糖及代謝紊亂。基于上述作用機(jī)制，本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以T2DM合并LEAD病人EECP治療，觀察EECP對(duì)LEAD的療效。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象 選擇西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科2016年11月至2019年9月診斷為T2DM合并LEAD的病人40例(男女各半)，隨機(jī)分為常規(guī)治療組、EECP組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)符合T2DM診斷及LEAD診斷[1]。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：有煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體質(zhì)量下降等DM癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7 mmol/L或75 g葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。LEAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)≤0.90或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的病人踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%～20%；(3)LEAD Fontaine’s分期為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭(NYHA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí))、嚴(yán)重的心律失常、瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、未控制的高血壓(>170/110 mmHg)、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、夾層動(dòng)脈瘤、出血性疾病、有出血傾向或使用抗凝劑后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>2.0、下肢活動(dòng)性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成、反搏肢體有感染灶、嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈閉塞性病變、妊娠、精神障礙等[6-8]。2組間性別、年齡、病程及HbA1c水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組受試者基本資料比較(n=20)

1.2 干預(yù)方案 LEAD常規(guī)治療組：(1)一級(jí)預(yù)防：戒煙戒酒，控制體質(zhì)量，控制血壓、血糖，調(diào)脂；(2)對(duì)于有癥狀的LEAD病人，給予抗PLT藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管擴(kuò)張藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療。EECP組：除上述治療方案外還給予EECP(重慶普施康科技發(fā)展有限公司，型號(hào)P-ECP/T1)治療，1次/d，60 min/次，共35次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前后均對(duì)病人行下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)及下肢經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)檢測(cè)，并評(píng)價(jià)病人的LEAD癥狀體征。2組均治療35 d。

1.3.1 LEAD癥狀體征評(píng)價(jià)：治療前后由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)受試者癥狀、體征進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括下肢皮溫、麻木、疼痛、間歇性跛行、皮膚色澤、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等7個(gè)維度[8]，見表2。

表2 LEAD癥狀體征評(píng)價(jià)

1.3.2 下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)：采用彩色多普勒超聲儀(荷蘭飛利浦公司，型號(hào)HD7)，探頭頻率為6～10 MHz，測(cè)量受試者雙側(cè)上肢肱動(dòng)脈SBP高值及雙下肢脛后動(dòng)脈SBP高值，計(jì)算二者比值得出ABI；測(cè)量雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end-diastolic velocity，EDV)、平均流速(mean flow velocity，MFV)，然后計(jì)算下肢動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulse index，PI)，PI=(PSV-EDV)/MFV[9]。

1.3.3 TcPO2檢測(cè)：病人安靜狀態(tài)下平臥10 min，然后采用TcPO2監(jiān)測(cè)儀(丹麥雷度公司，型號(hào)TCM400)檢測(cè)受試者雙側(cè)小腿三頭肌中部腹肌部位的TcPO2，檢測(cè)時(shí)避開皮膚角化層及皮膚褶皺部位。

2 結(jié)果

2.1 EECP對(duì)LEAD癥狀體征的影響 治療前，2組LEAD癥狀體征的7個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，除間歇性跛行維度外，EECP組皮溫、麻木、疼痛、皮膚色澤、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)6個(gè)維度均較治療前得到改善(P<0.05)；常規(guī)治療組僅皮溫、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2個(gè)維度較治療前得到改善(P<0.05)；EECP組麻木、疼痛、皮膚色澤、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)5個(gè)維度均較常規(guī)治療組改善明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后LEAD癥狀體征各維度評(píng)分比較分，n=20)

2.2 EECP對(duì)ABI、PI、PSV的影響 治療前，2組雙側(cè)下肢ABI、PI和PSV水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，常規(guī)治療組僅雙側(cè)足背動(dòng)脈PSV較治療前有改善(P<0.05)；而EECP組雙側(cè)下肢的ABI、PSV水平均較治療前提高(P<0.05)，PI水平較治療前下降(P<0.05)；EECP組雙側(cè)下肢ABI、PI和PSV均較常規(guī)治療組改善明顯(P<0.05)。見表4，5。

表4 2組治療前后ABI水平比較

表5 2組治療前后PI、PSV水平比較

2.3 EECP對(duì)TcPO2的影響 治療前，2組雙側(cè)TcPO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，常規(guī)治療組雙側(cè)TcPO2水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而EECP組雙側(cè)TcPO2水平均較治療前明顯升高且高于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后TcPO2水平比較

3 討論

EECP目前主要用于治療CHD、腦梗死等缺血性疾病。EECP工作原理是以特制的氣囊套分段包裹人體小腿、大腿和臀部，以心電R波為觸發(fā)信號(hào)，在心臟舒張期早期通過電子計(jì)算機(jī)指令氣源系統(tǒng)對(duì)各段氣囊由遠(yuǎn)及近序貫充氣加壓，驅(qū)動(dòng)下肢靜脈血液向心臟回流，從而增加心臟排血量，以改善心臟、大腦等重要器官的血液供應(yīng)，在心臟收縮期前全部氣囊迅速同步放氣，受壓肢體血管舒張開放，主動(dòng)脈SBP下降，從而減輕心臟后負(fù)荷[10-11]。上述工作原理使EECP可以產(chǎn)生雙脈動(dòng)血流，從而提高血流切應(yīng)力。研究證實(shí)，EECP產(chǎn)生的血流切應(yīng)力具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，其機(jī)制可能與改善血管舒張功能[12]、促進(jìn)血管活性物質(zhì)釋放[13]、減少循環(huán)促炎物質(zhì)釋放[14]、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖[15]、增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞[16]等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)治療組，EECP組病人的下肢癥狀和體征得到了改善，雙側(cè)下肢動(dòng)脈的ABI、PSV、TcPO2水平均提高，PI下降，這表明EECP可以有效改善T2DM合并LEAD病人的下肢循環(huán)與血供。但本研究結(jié)果還不足以證實(shí)EECP抗下肢動(dòng)脈粥樣硬化的作用，未來可通過檢測(cè)受試者下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度情況以及受試者外周循環(huán)中血管活性物質(zhì)及促炎物質(zhì)水平來進(jìn)一步證實(shí)，另外還可開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)下肢動(dòng)脈進(jìn)行病理學(xué)研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，EECP雖然改善了T2DM合并LEAD病人的下肢循環(huán)與血供，但是沒有改善其間歇性跛行癥狀，其原因可能是本研究納入的受試者是老年人，老年人本身存在高齡、多病共存、行走不穩(wěn)等因素，加之對(duì)間歇性跛行的評(píng)價(jià)方法不夠精細(xì)，這些因素可能影響了對(duì)EECP改善間歇性跛行癥狀的評(píng)價(jià)。

本研究還發(fā)現(xiàn)一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防如抗PLT、調(diào)脂、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療對(duì)T2DM合并LEAD病人的下肢癥狀、體征以及下肢循環(huán)與血供改善不明顯，但是這并不能否認(rèn)上述治療的重要性，因?yàn)楸狙芯康母深A(yù)療程較短，可能會(huì)影響對(duì)上述治療效果的評(píng)價(jià)。事實(shí)上一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防在T2DM合并LEAD治療中的作用已被充分證實(shí)，這些治療不但可以阻止LEAD病情進(jìn)展，還可以減少T2DM合并LEAD病人的心血管事件發(fā)生，尤其對(duì)于合并多種心血管危險(xiǎn)因素者[1，17]。

總之，本研究初步證實(shí)EECP可以有效改善老年T2DM合并LEAD病人的相關(guān)體征和癥狀，改善下肢動(dòng)脈循環(huán)與血供，為臨床應(yīng)用EECP治療T2DM合并LEAD提供了依據(jù)。