蛋白質補充對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣病人臨床療效的影響

秦鳳霞 蘇克雷 胡星星 魏鳳琴 倪海濱

COPD是呼吸系統常見的疾病之一，近幾十年來發病率呈上升趨勢。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是老年病人常見的死亡原因，預計到2030年將成為全球第三大死亡原因[1]。營養不良在老年COPD病人中很常見，門診老年病人營養不良發生率約為10%～45%，急性加重期由于感染、應激等因素，發生率增加至30%～60%[2]。營養不良病人的呼吸肌收縮功能下降、呼吸肌疲勞，導致COPD重癥病人機械通氣時間及住院時間延長，病人經濟負擔增加[3]。2016年美國重癥醫學會和美國腸外腸內營養學會成人重癥患者營養支持指南建議，危重病人營養支持治療需同時考慮能量及蛋白質的攝入是否達到最優[4]。AECOPD病人的營養不良大多屬于蛋白質熱量型的營養不良，對老年AECOPD機械通氣病人進行合理的營養支持，優化所需蛋白質的補充，能改善營養狀況,促進正氮平衡，改善肺功能及預后。因此，合理營養支持及優化蛋白質供應在老年AECOPD重癥病人治療中越來越受到重視。本研究針對老年AECOPD機械通氣病人，在常規營養支持的基礎上增加蛋白質補充，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2018年12月江蘇省中西醫結合醫院急診重癥監護室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)老年AECOPD機械通氣病人64例。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)符合慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2017年更新版)診斷標準；(3)入住EICU且預計機械通氣時間≥72 h。排除標準：(1)過去1個月內行胃切除術、食管切除術、十二指腸胰腺切除術等胃腸道手術；(2)已接受長期家庭腸內營養或腸外營養；(3)活動性胃腸道出血。本研究符合醫學倫理學標準，病人及家屬均簽署知情同意書。按照隨機數字表將病人分為常規組和蛋白組，每組32例。2組病人的性別、年齡、入院時營養風險篩查量表(NRS2002)評分、肝腎功能、BMI等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 病人入住EICU后根據病情需要均常規給予重癥監護、抗感染、機械通氣、適度鎮痛鎮靜、抬高床頭30°～45°、洗必泰口護、保留胃管等。血流動力學相對穩定情況下，24～48 h內開通腸內營養，逐步達到目標能量25～30 kcal/(kg·d)，若腸內營養治療7 d后仍不能達到目標能量的60%，則開通腸外營養聯合治療。蛋白組在常規營養支持的基礎上，每日額外補充蛋白粉≤100 g(乳清蛋白粉，科惠研)；無法使用蛋白粉的病人，可選擇靜脈輸注復方氨基酸(20AA)，使得蛋白質總攝入量在前3 d達到0.8 g/(kg·d)，第4天開始逐步增加至2.0 g/(kg·d)。如果病人的BMI≤25，則采用實際體質量來計算熱卡和蛋白質攝入量；若病人的BMI>25，則用理想體質量來計算蛋白質目標。

1.3 觀察指標 2組病人均隨訪90 d。(1)觀察入院后第1天及第7天的APACHEⅡ評分、動脈血氣分析指標變化；(2)統計病人接受營養時間，并計算蛋白質平均攝入量、熱量平均攝入量；(3)記錄28 d全因死亡率及病人第90天的BMI水平；(4)統計病人的機械通氣時間、使用抗生素天數、入住ICU時間、總住院時間及住院期間不良反應發生率。

2 結果

2.1 2組營養攝入水平比較 2組病人接受營養時間差異無統計學意義(P>0.05)；蛋白組病人中使用蛋白粉25例，接受靜脈氨基酸7例，與常規組相比，蛋白質平均攝入量明顯增多，差異有統計學意義(P<0.01)；2組病人的熱量平均攝入量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組營養攝入水平比較

2.2 2組APACHEⅡ評分及動脈血氣分析指標水平比較 入院后第7天，2組動脈血pH值及氧合指數(PaO2/FiO2)均較第1天明顯升高(P<0.01)，APACHEⅡ評分、PaCO2及乳酸(Lac)水平較第1天明顯下降(P<0.05或P<0.01)。與常規組相比，蛋白組治療后的PaO2/FiO2更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組動脈血氣分析指標水平比較

2.3 2組預后指標比較 入院后第28天，常規組共8人死亡，死亡率為25.0%，其中2人因感染性休克死亡，5人因呼吸衰竭死亡，1人因消化道出血死亡；蛋白組共7人死亡，死亡率為21.9%，其中2人因感染性休克死亡，5人因呼吸衰竭死亡。2組病人死亡原因及全因死亡率差異均無統計學意義(P>0.05)。2組抗生素使用時間以及入住ICU時間差異均無統計學意義(P>0.05)，但常規組總住院時間較蛋白組顯著延長，差異有統計學意義(P<0.01)。與常規組相比，蛋白組機械通氣時間顯著縮短(P<0.01)，90 d BMI顯著升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組預后指標比較

2.4 2組不良反應比較 治療期間，常規組出現3例嘔吐，2例腹瀉，4例腹脹，不良反應發生率為28.1%；蛋白組出現1例惡心，3例嘔吐，2例腹瀉，4例腹脹，不良反應發生率為31.3%。2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

由于COPD病人存在持續氣流受限，呼吸肌耗氧量增多，而急性加重期感染、炎癥介質、毒素等有害物質的存在，使機體處于高應激、高分解代謝狀態，能量消耗大大增加[5]。此時由于低氧、機械通氣等原因，老年病人進食量大幅度減少、胃腸道消化吸收功能障礙，導致機體攝入的能量不能滿足機體消耗，能量處于負平衡狀態，因此，老年AECOPD病人往往合并營養不良。有研究顯示，營養不良是COPD不良預后的獨立危險因素[6]。因此，對于老年AECOPD機械通氣重癥病人，在抗感染、呼吸支持的同時，積極給予營養支持及蛋白質補充已成為臨床治療AECOPD機械通氣病人的一項重要措施。

既往關于AECOPD機械通氣重癥病人營養支持的研究，主要集中在營養途徑及添加營養素對預后的影響方面[7]。但越來越多的證據表明，蛋白質的攝入量可能比熱量攝入更重要[8]。本次研究所使用的乳清蛋白粉含有與人體相似的多種必需氨基酸及多種生物活性成分，可以為病人提供蛋白質合成所需的氮源，基本上能被人體全部吸收和利用，生物利用率高，作用與靜脈氨基酸相仿[9]。一項關于重癥成年病人在優化卡路里和高蛋白營養治療與標準營養治療對結局影響的研究顯示，初始的高蛋白策略并未改善病人的生活質量[10]。Wack等[11]研究蛋白質攝入對ICU機械通氣病人預后的影響發現，住院期間持續低蛋白供應組ICU死亡率、住院死亡率以及6個月死亡率均最高，而入院前3 d給予低劑量蛋白質供應，3 d后開始逐步增加蛋白質攝入的方案，能明顯降低病死率，改善預后。因此，本次研究治療的前3 d先給予病人0.8 g/(kg·d)的蛋白質，第4天開始逐步增加蛋白質至2.0 g/(kg·d)，優化了蛋白質劑量補充。本研究結果顯示，與單獨使用腸內營養的病人相比，優化蛋白質供應的病人28 d全因死亡率雖未顯著下降，但需要機械通氣的時間縮短，PaO2/FiO2改善明顯，總住院時間減少，90 d的BMI明顯增加，與既往重癥病人營養支持的研究結果一致[12]。分析可能原因如下：(1)蛋白質的呼吸商較低，呼吸做功及耗氧量下降，正氮平衡有助于肌肉合成，能改善老年病人的肺功能，增強機體的抗感染能力及免疫功能，從而改善預后；(2)重癥病人早期補充蛋白質干擾自噬過程，引起自噬抑制，從而使細胞損傷和微生物清除不足，增加感染發生率、延遲衰竭器官的恢復；(3)在危重病期間，蛋白質的合成閾值升高，需要更多的蛋白質底物供應才能達到平時蛋白質合成的速率。

目前重癥病人的營養指南均推薦生命體征相對平穩后，在24～48 h內盡快開通腸內營養。本研究首選腸內營養途徑，且發現額外蛋白質的供應并沒有增加胃腸道不良反應的發生率。腸道作為人體最大的細菌庫，含有全身60%的淋巴細胞，是人體重要的免疫器官。及時給予腸內營養滋養有助于維持腸黏膜結構與功能的完整性，防止腸道菌群移位，降低感染的發生率，維持腸道免疫系統的活躍[13]。

綜上所述，合理的營養支持及優化蛋白質補充可以減少老年AECOPD機械通氣病人的機械通氣天數及住院時間，改善病人的預后，但其機制尚不明確，未來將進行進一步研究。