ERCP聯合EUS對人類胰腺導管發育的新認識

龐勇 杜超 黃尚卿 高茜 張輝 湯善宏 汪濤

西部戰區總醫院消化內鏡中心，成都 610083

【提要】 通過1例病例分析人類胰腺發育中腹胰導管和背胰導管的融合機制，合理解釋主胰管多變的形態，有利于提高ERCP胰管操作的成功率。

大多數哺乳動物比如豬、豚鼠等都是膽管和胰管分別開口于十二指腸[1-2]，膽汁和胰液沒有共同通道合流，已經分泌入腸腔的部分胰酶可能在膽汁充分激活之前就隨腸蠕動而流失掉了。高等靈長類動物比如人類、狒狒[1]等進化為膽總管和主胰管合流后共同開口于大乳頭，其目的是讓膽汁能在大乳頭Vater壺腹共同通道內同步激活胰酶，然后再一起分泌入腸道，最大程度地發揮膽汁和胰液的消化效能。筆者認為，為了實現膽汁和胰液的同步激活，人類膽胰發育形成了一個類似于火焰噴射器的結構，其中腹胰在連接膽管和背胰中起著關鍵主動作用。胰管導管的近側端先與膽總管末端合流形成共同通道即構成火焰噴射器的噴嘴，讓膽汁在共同通道內同步激活胰酶；在胚胎第7周時腹胰導管的遠側端與背胰導管實現融合[3-4]，將原先通過副胰管排泌的胰液分流到主乳頭共同通道來，作用在于給噴嘴加注額外的燃料，真正實現膽胰消化效能的最大化。目前對第一步膽胰合流異常的研究比較充分[5-6]，第二步腹胰導管和背胰導管的遠側段是如何融合組成主胰管的機制尚不十分清楚[7]。從主胰管走行通常呈“S”形來分析，胰腺發育中腹胰和背胰導管可能是對端融合，但筆者團隊在ERCP造影時發現1例患者主胰管走行并非“S”形，腹胰和背胰導管之間有曲折的連接段，走行呈反“Z”形。

患者女，70歲。因右腹間隙性脹痛2月于2019年8月入院。2年前因膽囊結石行膽囊切除術。體檢：右側腹部縱向長約10 cm剖腹膽囊切除術后瘢痕，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：血總膽紅素19.3 μmol/L，谷氨酸轉肽酶62.4 IU/L，堿性磷酸酶183.8 IU/L。MPCR提示肝內外膽管輕度擴張、主胰管輕度擴張(圖1)。內鏡診治經過：初步診斷為奧狄括約肌功能障礙(Ⅰ型SOD)，先EUS排除十二指腸大乳頭結石和占位性病變，然后ERCP行乳頭括約肌切開，置入膽管及胰管塑料支架。術后3日查血谷氨酸轉肽酶降至51.8 IU/L，堿性磷酸酶降至正常范圍134.1 IU/L，患者腹痛緩解出院。ERCP造影見患者主胰管呈反“Z”形，腹胰管與背胰管不在同一個平面，兩者之間出現曲折的連接段，常規插管導絲易入胰頭向下的鉤突支，前旋后才能跨過連接段向上進入體尾部背胰管(圖2)。EUS影像上患者低回聲腹胰和高回聲背胰之間的分界線非常明顯；而且主胰管全程擴張，清晰地顯示連接段胰管全部位于低回聲腹側胰腺內，表明連接段胰管完全屬于腹胰導管的分支(圖3)。

圖1 MRCP顯示肝內外膽管、主胰管輕度擴張

圖2 ERCP造影顯示主胰管呈反“Z”形，腹胰管與背胰管之間出現連接段，導絲1易入胰頭向下的鉤突支，導絲2前旋后才能跨過連接段向上進入體尾部背胰管

圖3 EUS顯示主胰管全程擴張，且低回聲腹胰和高回聲背胰之間的分界線非常明顯；連接段胰管全部位于低回聲腹側胰腺內

討論本病例ERCP 導絲試探出腹胰導管前端垂直分出兩支：上行支為腹胰和背胰導管之間的連接段，下行支為腹胰的鉤突支。EUS影像上患者低回聲腹胰和高回聲背胰之間的分界線非常明顯，而且全程擴張的背胰導管、腹胰導管和中間的連接段走行清晰，可以辨認出連接段導管全部位于低回聲腹側胰腺內，提示兩胰導管中間的橋接段完全屬于腹胰導管，而不是由背胰和腹胰導管共同組成。日本Kamisawa等[8]采用ERCP和免疫組織化學相結合的方法同樣也發現從十二指腸大乳頭開口至主副胰管結合部之間的主胰管完全位于腹側胰腺內，這說明腹背兩胰導管之間的連接并非直接對端融合，而是另有機制。

在人類胰腺發育中，腹胰導管如果和背胰導管一樣垂直于原腸向外生長，則兩者走向平行，交匯融合的概率低。如果腹胰導管發育出上下鉤突支，垂直于背胰且主動旋前錨定背胰導管，則兩者交匯融合的概率高。所以筆者提出腹背兩胰導管融合機制可能是腹胰導管先與膽管形成共同通道，隨即導管前端垂直分叉，發育出上下鉤突支如同拋出鐵錨一樣，旋前轉向背胰方向，鉤取背胰導管并交匯融合，連接成功，因此中間連接段胰管完全屬于腹胰，這樣才能解釋此病例EUS所見。

發育中腹胰導管分發出上下鉤突支的任一部分，包括下鉤突支都有融合背胰導管的可能，這也是內鏡所見主胰管形態變化多端的原因。腹背兩胰導管融合點越接近腹胰導管分支的主干，形成的主胰管走行就越平順，常呈“S”形；融合點越接近分支的遠端，形成的主胰管走行越曲折，中間出現連接段呈反“Z”形。如果腹胰導管發出的上下兩鉤突支都沒能融合到背胰導管，則導致胰腺完全分裂；腹胰導管只與背胰導管的下級屬支交匯融合則形成不完全分裂；腹胰導管上下鉤突支融合背胰失敗后，如果繼續圍繞十二指腸旋轉，兩分支可能相遇自行閉鎖融合，形成環狀胰腺。

筆者提出腹背兩胰導管融合機制假說的目的在于盡力還原人類膽胰發育的過程，厘清腹胰導管在連接膽管和背胰導管中的關鍵主動作用，合理解釋主胰管多變的形態，有利于提高ERCP胰管操作的成功率。期待以后通過ERCP聯合EUS技術在臨床實踐中發現更多證據支持該觀點。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突