重癥急性胰腺炎患者腸內營養管理的最佳證據總結

陶紅 印坤 高晴 楊夢月 徐曼 陳曉 李建萍 陳翠

1海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433；2海軍醫大學基礎醫學院學員十八隊，上海 200433；3海軍軍醫大學第一附屬醫院保健科，上海 200433

隨著人們生活水平的提高和飲食結構改變，AP發病率逐年增高，其中10%～20%可發展成為SAP。SAP起病急、進展兇險[1-2]，可出現胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發癥，常并發一個或多個臟器功能障礙，且伴嚴重代謝功能紊亂[3-4]。SAP 病程中機體蛋白分解、糖原異生、脂肪分解異常，易導致患者營養不良、免疫力下降?，F代醫學已使SAP的病死率由50%～70%下降至10%左右，其中，營養支持是一個至關重要的因素[5]。以往 SAP 早期營養支持多采用腸外營養，但長期腸外營養支持易引起腸源性感染增加和導管敗血癥的發生，因此近年來多提倡實施腸內營養支持[6]。由于SAP早期嚴重的應激和炎癥反應導致機體血流動力學紊亂，腸道缺血、缺氧，不同程度水腫和麻痹，此時行腸內營養支持不僅難以消化吸收，反而加重腸道損害[7]，因此時機的選擇成為SAP腸內營養支持的重點與難點[8]。目前國內缺乏與腸內營養相關的置管前準備、置管期間管理、護理流程管理的規范化制度，為此本研究運用循證護理的方法對SAP患者腸內營養支持的文獻進行評價、綜合和總結，以形成最佳證據，為制訂和規范SAP患者腸內營養支持方法及管理措施提供借鑒和參考。

資料與方法

一、證據選擇的指標

采用PICOS原則[9]獲取SAP患者腸內營養支持方法及管理措施的證據，包括(1)證據應用目標人群(participants，P)：SAP患者；(2)干預措施(intervention，I)：置管前評估、置管前準備、置管期間管理；(3)證據對照(control，C)：與常規護理對照；(4)結局(outcome，O)：患者結局、醫護人員結局、系統結局；(5)研究的方法(study design，S)：指南、綜述、薈萃分析。

二、證據檢索

按照金字塔“6S”證據模型[10]進行證據檢索。中文檢索關鍵詞為“腸內營養”、“重癥急性胰腺炎”、“營養管理”、“鼻飼”、“鼻空腸管或胃管”，數據庫為萬方數據庫、重慶維普數據庫、中國知網、醫脈通；英文檢索關鍵詞為“enteral nutrition”、“severe acute pancreatitis”，“nutritional care或nutritional management”、“nasogastric feeding”、“nasojejunal tube”、“gastric tube”、“mata-analysis”，數據庫為循證衛生保健中心數據庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、Cochrane Library、PubMed、Medline、英國國家醫療保健優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)網站、NCGC網站、Sinomed 數據庫等。檢索時限為2006年1月至2020年2月。

三、文獻的納入和排除標準

納入標準：研究對象為SAP患者；研究內容為腸內營養支持、護理或管理；研究類型為綜述、指南、專家共識、專家意見、隨機對照研究、描述性研究等；研究環境為符合國家資質的正規醫療場所；研究語種為中文和英文；限定為公開發表的文獻。排除標準：輕癥急性胰腺炎、外科手術治療的SAP、小兒胰腺炎患者的文獻；無法獲取全文的研究；發表語種為非中英文的研究。

四、證據質量的評估標準

綜述的質量評估追溯證據所依據的原始文獻， 根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評估。

指南的質量評估標準使用英國2010年《研究與評價指南的評估》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)中的量表[11]。該量表分6個領域，23個條目，附加2個指南整體評估條目。 每個條目按1～7分進行評分(完全不同意為1分，完全同意為7分)，每個領域得分等于該領域中每一個條目分數的總和并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。計算方法為每個領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。

系統評價、隨機對照研究、類試驗研究、隊列研究、病例對照研究、描述性研究、專家共識、專家意見等采用澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證護理中心(2019)對應的評價標準[12]進行評價。證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義采用FAME結構[13]進行評價。

納入的文獻由5名具有循證研究背景的人員獨立完成質量評價，對難以確認是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，由本院循證護理小組裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先。

結 果

一、納入的文獻

經篩選最終納入10篇文獻，其中指南3篇[14-16]，綜述4篇[17-20]，專家意見1篇[21]，回顧性研究論著1篇[22]，隨機對照試驗論著1篇[23]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般資料

二、納入文獻的質量評估

1．指南的質量評估：納入3篇指南，其中2篇來源于PubMed數據庫，1篇來源于Medline數據庫，平均得分見表2。

2．綜述的質量評估：納入的4篇綜述中1篇來自于Medline數據庫，2篇來源于PubMed數據庫，1篇來自于JBI數據庫。系統評價的方法學質量評價結果見表3。

表2 3篇指南的質量評估

表3 4篇綜述的質量評估

3．其他3篇研究的質量評估：1篇專家意見[21]、1篇回顧性研究[22]、1篇隨機對照研究[23]均來源于PubMed數據庫，評估的所有條目的結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，均準予納入。

三、證據描述及匯總

采用澳大利亞JBI證據分級及證據推薦級別系統(2014)對納入的證據進行評價及等級劃分。根據研究設計類型將證據等級劃分為Level 1～5，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性將推薦等級劃分為A級與B級(表4)。

四、最佳證據匯總

通過對SAP患者腸內營養的證據匯總，最終從營養管理、置管評估、導管選擇、臥位選擇、營養制劑、熱量計算、輸注方式等7個方面進行證據總結，形成了9條最佳證據(表5)。

討 論

在循證護理實踐中，進行文獻質量的評估是非常關鍵的環節之一[24]。文獻質量的好壞直接關系到證據質量的好壞。本研究通過成立研究小組、檢索獲取證據、評估證據質量、基線審查等步驟，結合文獻分析和專家評定等方法最終構建出SAP患者腸內營養管理方案，過程科學、嚴謹、規范。通過采用英國AGREE-Ⅱ、澳大利亞JBI循證護理中心(2019)評估標準、FAME結構對獲取的證據進行嚴格的評估，確保納入高質量的證據。在選擇專家上納入了涉及循證實踐各個層面的利益相關人群，包括臨床護理人員、護理管理人員、臨床醫師、營養師等專家，具有較好的代表性和可靠性，通過多學科合作確保了方案的科學性及嚴謹性。

表4 重癥急性胰腺炎患者腸內營養支持的證據

表5 重癥急性胰腺炎患者腸內營養支持的最佳證據總結

本研究從最終納入的文獻中提取了9條最佳證據，包括營養管理、置管評估、導管選擇、臥位選擇、營養制劑、熱量計算、輸注方式等7個方面。有研究表明[22]，入院后48 h內開始實施腸內營養治療，可有效降低患者感染并發癥的可能，以及降低患者的病死率。Oláh等[18]的研究也表明腸內營養可降低AP患者的病死率、感染率以及多器官功能衰竭的可能。崔立紅等[25]建議在獲得血流動力學控制后，患者應在入院24～48 h內啟動腸內營養，但患者的胃排空延遲可能對腸內營養不耐受。對胃殘余量的監測問題，2016年美國危重癥患者腸外與腸內營養指南[26]建議，不再將抽吸胃液作為ICU患者腸內營養過程中的監測指標，但臨床上因抽吸胃液具有非侵入性、易操作等優點，仍將其作為判斷喂養不耐受的指標。床旁超聲監測對預防喂養不耐受有重要意義，但受超聲儀器設備、操作技術及費用等限制，未普遍應用于臨床。對于胃殘余量的處理，Kiss等[27]采用的每6 h監測胃殘余量的方法取得了較好的效果。因此，本研究推薦在入院24～48 h內對患者進行腸內營養支持，監測6 h胃殘留量，同時建議腸內營養開始于低灌注率(10 ml/h)，并每6 h增加10 ml/h，直至每6 h提供的胃殘留量低于250 ml。研究表明[28]，鼻空腸管與鼻胃管相比有一定的優勢。鼻空腸管放置在屈氏韌帶以下的位置，可以降低管道移向胃的風險，并可防止腸內營養液反流進入胃。2013年美國胃腸病學會指南[15]提出鼻胃營養可輕度增加患者誤吸的風險，建議接受腸內營養的AP患者應選擇更直立的位置，并注意誤吸的發生。本研究推薦置管時優先選擇鼻空腸管，并且將其放置于屈氏韌帶以下的部位，同時建議患者在置管后選擇半臥位，預防反流及誤吸。

營養治療的傳統觀點是“胰腺休息”，即避免一切可以刺激胰液分泌的因素。而現在的觀點認為，盡可能將胰液分泌量降低至基礎水平，同時維持腸道的完整性，抑制可能的應激反應，如多器官功能衰竭、院內感染以及死亡[29]。

本研究總結了目前關于SAP患者腸內營養的最佳證據，雖可為醫護人員及醫療決策者提供針對腸內營養的循證依據，但不能直接按部就班，復制于臨床，還需應用機構或科室結合管理者及決策者的意愿、環境(科室布局或條件、文化建設、證據應用的阻礙因素和促進因素等)和患者的意愿等，充分考慮每一條證據是否具有可行性、適宜性、有效性，以保障證據順利應用于臨床。

本研究納入的證據文獻主要來源于西方文獻， 納入的人群或受試者對腸內營養的觀念及態度、 信仰和價值觀，以及醫療服務系統存在地域及文化差異。 因此，用證人員還需對國內SAP使用腸內營養的患者進行全面評估，包括局部和全身的評估，以便制訂符合個體情況的護理干預及預防計劃，指導護理人員解決患者的臨床問題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突