98例胰腺囊性腫瘤影像學特征及診斷分析

朱中飛 景國東 宋彬

1海軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽胰外科，上海 200433；2海軍軍醫大學第一附屬醫院影像科，上海 200433

胰腺囊性腫瘤主要包括漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)、導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm,PEN)。因為生物學行為不同，不同類型的胰腺囊性腫瘤具有不同的惡變風險，其中SCN惡變概率最低，為0.3%[1]，而MCN惡變率達10%～17%[2]。胰腺囊性腫瘤多在體檢或診治其他疾病時偶然發現，常無臨床癥狀。如何明確診斷，尤其是如何將SCN和MCN從胰腺囊性疾病中鑒別出來，而不是模糊以“囊性腫瘤”或“囊性占位”診斷，以及如何將高危MCN和低危MCN進行區分，是臨床醫師和影像科醫師共同努力的方向。高分辨率CT及MRI是目前臨床上主要的檢查手段，其特異度和靈敏度類似，術前診斷正確率為60%～80%。本研究回顧性分析98例SCN和MCN患者的CT及MRI影像學資料，以期提高診斷正確率，為外科醫師手術決策提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月至2016年12月間海軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽胰外科行手術切除并經病理證實為SCN或MCN患者144例，排除術前單純經超聲檢查的45例患者，行PET-CT檢查的1例患者，共98例納入本研究。所有患者術前均行胰腺增強CT或MRI檢查，其中男性19例，女性79例，年齡24～82歲，平均53歲；最后確診SCN 71例，MCN 26例，MCN惡變1例。主要癥狀：體檢發現54例，上腹痛35例，上腹部不適2例，呃逆胸悶1例，腹脹2例，腰背部疼痛3例，消瘦1例。

二、方法

應用東芝320層螺旋CT掃描儀。檢查前患者空腹4 h，掃描前20～30 min飲水500 ml。先行常規平掃，層厚3 mm，螺距0.87。經肘靜脈高壓團注非離子型對比劑碘海醇1.5 ml/kg，注射流率3.5 ml/s，行動脈期(20～25 s)、門靜脈期(60～70 s)和平衡期(110～130 s)掃描，層厚1.0 mm，層間距1.0 mm，并作三維容積及曲面重建。

應用西門子公司的3.0T超導性MRI成像儀，18通道腹部線圈，層間距0 mm，層厚5 mm，視野380 mm×380 mm，矩陣320×224，作冠狀位及軸位掃描。快速擾相梯度回波(FSPGR)-T1WI序列：回波時間(echo time, TE)1.3 ms，重復時間(repetition time ,TR)3.97 ms； FS-T2WI序列：TE 90 ms，TR 4 300 ms。經肘靜脈高壓團注Dd-DTPA增強掃描對比劑0.2 mmol/kg，注射流率2 ml/s。增強序列層厚3 mm，TE1.4 ms，TR3.9 ms，行MRCP，獲取2D、3D圖像，并作最大密謀投影重建。

由高年資放射科醫師對CT和MRI圖像進行獨立閱片，通過討論取得一致結論。

三、統計學處理

結 果

一、CT、MRI的術前診斷

61例患者術前行胰腺CT檢查，37例術前行胰腺MRI檢查。胰腺CT或胰腺MRI術前診斷為分支型IPMN 5例，IPMN惡變1例，主胰管型IPMN 13例，SCN 29例，MCN 10例，SPN 4例，假性囊腫1例，囊腺瘤17例，囊性占位11例，囊腫2例，漿液性囊腺癌1例，黏液性囊腺癌1例，神經內分泌腫瘤2例，胰腺癌1例。術后經病理檢查確診為SCN 71例，MCN 27例。

根據術前影像學診斷報告及術后病理結果，將術前診斷名稱與術后病理一致定義為診斷正確，術前診斷名稱為囊性占位或囊腺瘤，術后病理證實為囊性腫瘤定義為診斷模糊，術前診斷與術后病理診斷完全不同定義為診斷錯誤。本組患者CT和MRI總的診斷正確率為36.7%(36/98)，診斷模糊率為28.6%(28/98)，誤診率為34.7%(34/98)。其中CT診斷正確率為31.1%(19/61)，MRI診斷正確率為45.9%(17/37)，兩種檢查的診斷正確率及誤診率的差異無統計學意義，但CT的診斷模糊率顯著高于MRI，差異有統計學意義(表1)。

表1 CT及MRI診斷漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的準確性[例數(%)]

依照Cho等[3]的研究方法，高估性誤診為術前診斷為胰腺IPMN、MCN或SCN惡變，術后病理證實為胰腺SCN；對等性誤診為術前診斷為IPMN，術后病理證實為MCN；低估性誤診為術前診斷為胰腺SCN，術后病理證實為胰腺MCN，或術前診斷為MCN，術后證實為胰腺MCN惡變。本組CT和MRI的誤診分類中CT高估性誤診率為23.0%(14/61)，對等性誤診率為4.9%(3/61)，低估性診斷率為4.9%(3/61)。MRI高估性誤診率為29.7%(11/37)，對等性誤診率為5.4%(2/37)，低估性誤診率為2.7%(1/37)(表2)。

表2 CT及MRI診斷漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤誤診分析[例數(%)]

二、回顧分析CT和MRI的影像學特征

98例患者病變位于胰頭24例，胰頸體47例(48.0%)，胰尾27例，以胰頸體多見；囊腫大小1.1～10.0 cm，平均3.8 cm；單囊88例(89.8%)，多囊10例，以單囊多見，且MCN均為單囊；有壁結節3例(3.1%)，其中2例強化，均為MRI檢查檢出，且均為SCN；囊壁強化44例(44.9%)，CT、MRI的檢出率分別為54.1%、29.7%；囊內有分隔38例(38.8%)，CT、MRI的檢出率分別為36.1%、43.2%；囊壁鈣化14例(14.3%)，其中位于邊緣8例，位于中心6例，CT、MRI的檢出率分別為19.7%、5.7%；有實性成分39例(39.8%)，CT、MRI的檢出率分別為54.1%、16.2%；胰體尾萎縮6例(6.1%)；慢性胰腺炎2例(2.0%)，均為MRI檢出；與主胰管相通19例(19.3%)，CT、MRI的檢出率分別為19.7%、25.9%；主胰管直徑2～11 mm，平均3 mm，主胰管擴張19例(19.3%)，CT、MRI的檢出率分別為19.7%、25.9%(表3)。

表3 漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的CT及MRI影像學特征

討 論

胰腺囊性腫瘤以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征，僅占全部胰腺腫瘤的1%[4]。SCN和MCN的發病率尚無明確統計，SCN占全部切除胰腺囊性腫瘤病例的13%～31%，MCN占8%～18%[5]。SCN基本為良性腫瘤，惡變率極低，而MCN惡變率高，因此準確定性SCN及MCN對治療策略的選擇非常重要。本組98例胰腺囊性腫瘤的分析結果發現術前正確診斷率較低，誤診率較高，其原因可能與輔助檢查本身的缺陷及檢查者的經驗有關。

CT發現囊內壁結節、囊內實性成分、囊內鈣化的準確性較MRI高，而MRI發現囊腫數量、囊內分隔準確性更高，且能準確判斷囊腫是否與主胰管相通[6]。Chu等[7]認為胰腺SCN影像學表現具有多樣性，微囊腺瘤囊內存在纖維分隔，中心可見星芒狀瘢痕伴或不伴鈣化，囊腫與主胰管不相通；蜂巢樣囊腺瘤表現為海綿狀，CT很難發現囊腫數量，影像學表現取決于囊腫大小和囊壁纖維化程度；寡囊腺瘤囊腫一般>2 cm，中心缺乏星芒狀瘢痕，與胰腺MCN難以鑒別，囊壁邊緣的小葉樣分隔是其主要特點，且部分囊腫可導致主胰管擴張[6]。

研究認為胰腺SCN囊內實性成分較少見，實性成分與囊腫較小、囊腫之間纖維分隔較厚有關，也可因囊內出血而表現為實性成分，極易誤診為PEN或SPN[8]。而本研究結果顯示，相比MRI，SCN在CT上表現出更多的囊內實性成分，進一步增加了診斷的難度。孫偉等[9]回顧性分析21例病理證實的胰腺SCN，發現術前CT及MRI全部診斷錯誤，提示CT較難做出正確診斷，MRI的T2WI明顯水樣高信號是最具特征的影像學表現。

胰腺MCN有高度潛在惡變可能，好發于胰體尾部，CT和MRI表現相似。本組5例MCN囊壁邊緣鈣化，位于胰體尾部，均診斷正確。其典型特征即為囊壁較厚，壁光滑，可見蛋殼樣鈣化[7,10]，其他特征表現為內部密度不均勻，因含黏液密度可稍高，T1WI囊液可呈稍高信號影，可見壁結節囊內分隔，增強掃描纖維分隔、囊壁及結節可見強化，本組影像學表現并未發現上述特征，其中3例描述與主胰管相通，誤診為IPMN。Saleem等[11]認為，極少部分MCN可導致主胰管擴張，但并未與主胰管相通。影像學描述的誤差可導致診斷不準確。

有文獻報道[12]，MRI診斷胰腺囊性腫瘤的正確率為40%～60%，高于CT，特別是在鑒別不同類型囊腺瘤時，MRI具有更大的優勢[13]。但本研究沒有發現二者的差異，可能與例數較少有關。對患者同時進行CT和MRI檢查可能更有助于明確診斷。

胰腺SCN和MCN手術指征有明顯差別，SCN低度惡性，患者的3年生存率達100%[14]，因此術前正確的影像學診斷對于治療有明確指導意義，不因為誤診而過度手術，也不因為漏診而延誤患者治療。Cho等[3]的一項研究結果顯示，74例胰腺囊性腫瘤患者中20%患者術前診斷為分支胰管型IPMN或MCN，術后病理證實為胰腺SCN，此類患者為此接受了不必要的胰腺手術。本組誤診的34例患者中，高估性誤診25例，96%的患者因病理證實為SCN而高估。中華外科青年醫師學術研究社胰腺外科組最新回顧2 251例胰腺胰腺囊性腫瘤患者資料顯示，SCN和MCN術前正確診斷率最低，分別為13.7%和15.6%，但模糊診斷率最高，分別為55.8%和62.5%，由此導致胰腺SCN切除率達30.1%(678例)，而術后并發癥發生率超過50%，術后胰瘺發生率達43.0%[15]。因此，在醫學影像學技術的基礎上，結合超聲內鏡行囊液穿刺，囊液內淀粉酶、腫瘤標志物CEA檢測[16]，共聚焦激光內鏡顯微鏡輔助[17]等有助于SCN與MCN鑒別診斷。

MCN是胰腺最常見的囊性腫瘤，包括囊腺瘤和囊腺癌，好發于中年女性，因其具有惡變的潛能，歐洲指南建議MCN病灶≥4 cm時需要接受手術切除，對于有臨床癥狀的MCN患者或有惡變風險時，無論病灶大小均建議行手術切除。而<4 cm患者，可結合自身情況如年齡、并發癥、患者意愿等進行手術治療或隨訪[18]。本研究MCN正確診斷8例，誤診8例，誤診率達29.6%，其中低估性誤診4例，術前診斷為SCN或囊腫，術后病理證實為MCN，這是經臨床醫師判斷需要手術切除的患者，因無隨訪數據，真實的比例應該更高，即存在一部分患者漏診。

總之，對胰腺囊性腫瘤的良性、交界性及惡性的不同影像學診斷會給患者帶來不同程度的心理負擔，而錯誤的診斷會影響外科醫師的判斷，造成不必要的手術。對于診斷不明確病例，應聯合各種輔助檢查方法，提高診斷正確率，從而可減輕患者心理壓力，減少不必要手術，使患者獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突