小兒推拿對早產兒喂養不耐受的影響

李愷 向建文

[摘要] 目的 總結喂養不耐受的不同干預方式及其干預效果。方法 方便選取2018年1月—2019年1月在該院接受醫護服務的早產兒60例進行對比研究。應用隨機數字法的方式將入選后的早產兒納入到實驗組與常規組。常規組與實驗組分別應用常規護理模式與結合應用小兒推拿?？偨Y并對比喂養不耐受發生率、體格發育情況、營養狀況。結果 實驗組出生10 d的喂養不耐受率（16.67%）明顯低于常規組（43.33%），差異有統計學意義（χ2=16.83，P<0.05）;實驗組患兒在不同時間的體格發育指標（頭圍增長、身長增長、體重增長）均顯著優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患兒營養狀況均顯著優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 小兒推拿對早產兒喂養不耐受的影響顯著。

[關鍵詞] 小兒推拿;早產兒;喂養不耐受;臨床影響

[中圖分類號] R244? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0088-04

[Abstract] Objective To summarize different intervention methods of feeding intolerance and their intervention effects. Methods A comparative study of 60 premature infants who received medical services in the hospital from January 2018 to January 2019 was convenient selected. The random numbers were used to include the preterm infants in the experimental group and routine group. Routine group and experimental group respectively applied conventional nursing mode and combined application of pediatric massage. Summarize and compare the incidence of feeding intolerance， physical development and nutritional status. Results The feeding intolerance rate （16.67%） at 10 days after birth in the experimental group was significantly lower that in the conventional group （43.33%）， and the difference was statistically significant（χ2=16.83，P<0.05）; the physical development indicators （head circumference growth， length growth， and weight growth） of the children in the experimental group at different times are significantly better than those in the conventional group，? and the difference was statistically significant（P<0.05）; the children in the experimental group were significantly better than the conventional group in the indicators of Nutritional status， and the difference was statistically significant（P<0.05 ）. Conclusion Pediatric massage has a significant effect on feeding intolerance in premature infants.

[Key words] Pediatric massage; Premature infants; Feeding intolerance; Clinical impact

對于嬰幼兒而言，最健康的食品必然是母乳，因為母乳當中的營養成分豐富并且各種營養素之間的比例合理，所以在喂養之后小兒可以更好地消化并實現營養的攝入。在母乳當中還有許多的免疫成分，其是保障嬰兒不會遭受病毒感染的主要途徑，同時也是提高嬰兒生長質量的重點[1]。在具體喂養過程中，直接喂養母乳可以更好地預防母乳發生感染性變質，不僅經濟便捷，產乳量會隨著嬰幼兒生長歲數提升，同時還可以增進母子情感，更利于發現小兒所表現出的各種變化，從而推動嬰兒生長[2]。對于母體來說，母乳喂養可以更好地保障產后恢復質量，并實現一定程度的避孕效果以及降低乳腺相關疾病的風險。但是，臨床中部分新生兒會出現喂養不耐受的表現，特別是小胎齡的早產兒，其主要是以嘔吐、胃潴留、腹脹為主，發生后會出現喂養困難甚至中斷[3]。對此，為了更好地改變喂養不耐受這一問題，該次研究在2018年1月—2019年1月選擇60例早產兒，采用分組對比的方式探討了不同干預措施對于喂養不耐受的影響，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院接受醫護服務的32周（32～32+6）出生的早產兒60例進行對比研究。在早產兒入選時以隨機數字方式進行分組處理，分組結果為每組患兒30例。實驗組患兒中男性18例、女性12例;體重平均數1.62 kg，生命體征穩定，出生無窒息病史。常規組患兒中男性17例、女性13例;體重平均數1.65 kg，生命體征穩定，出生無窒息病史。兩組患兒基礎資料差異無統計學意義（P>0.05）?；純杭覍賹τ谠摯窝芯康膬热葜?，研究項目經該院醫學倫理委員審核并同意。

1.2? 診斷標準

當前醫學界國際早產兒喂養不耐受還沒有規范化的診斷標準，結合美國兒科學會發布的2003年的臨床指南標準，針對該次研究需要，早產兒喂養不耐受診斷標準可以依據如下內容：①經常發生頻繁嘔吐，多于3次/d;②增加奶量困難，甚至發生奶量減少，現象持續超過3 d;③胃內殘留量多于前次喂養量的1/3;喂養后24 h胃殘余量多于總量的1/4;④伴有腹脹明顯，24 h腹圍>1.5 cm，甚至觸診可摸到腸形[4];⑤嚴重癥狀為有嘔吐咖啡色物質，存在便血，潛血陽性等[5]。

如小兒有上述情況之一，腸內喂養受阻或中斷者，可以考慮存在喂養不耐受。

1.3? 方法

常規組與實驗組分別應用常規護理模式與結合應用小兒推拿。常規護理模式如下：提供早期微量喂養指導，采取母乳配合早產兒配方奶，應用少量多次、間斷性喂養方式進行喂養。提供雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊（國藥準字S19993065），口服，0.21 g/次，2次/d，7 d/療程。同時提供腸外營養支持，對于嘔吐嚴重的禁食，并留置胃管，腹脹明顯提供胃腸減壓，大便困難采取開塞露塞肛或灌腸[6]。

小兒推拿：揉足三里3 min，分推腹部陰陽5 min，按摩腹部3 min，推下七節骨3 min，揉魚尾2 min，推拿1次/d。按照患兒的癥狀調整推拿方案，整體時間控制在20 min內。推拿期間需要注重室內環境溫度控制，推拿時間盡可能為吃奶后的1 h且清醒狀態。

治療由多年從事臨床治療，經驗豐富的專業老師對推拿操作者進行持續半月的專業化技能培訓，并在培訓后考核，以實現手法的規范化。課題研究之前制定臨床研究工作標準，對研究人員加以培訓，以保證可信性;任命質量監查員實施質量控制，不定期檢查試驗過程，保證研究方案中的相關標準都得以遵守。研究員及時觀察患兒的每日治療效果及喂養變化，確保數據的完整性、準確性。

1.4? 觀察指標

總結并對比喂養不耐受發生率、體格發育情況、營養狀況。喂養不耐受主要以嬰兒出現嘔吐，胃儲留，腹脹表現。

在新生兒出生后4周時進行數據采集。嬰兒體格的發育則涉及到體重、身高以及頭圍。

1.5? 統計方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 喂養不耐發生率

實驗組出生4周的喂養不耐發生率明顯低于常規組，數據差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 體格發育情況

實驗組患兒在不同時間的體格發育指標均顯著優于常規組，數據差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 營養狀況

主要觀察嬰兒的體重水平，與出生時對比其生長水平。根據體重變化分3組，體重增長>20%組，上升0%～20%組，負增長組，對比結果差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

3.1? 脾胃虛弱引發早產兒喂養不耐受的機理分析

中醫認為，早產兒喂養發生不耐受主要由于小兒為“稚陰稚陽”，機體未完全發育，因此臟腑嬌嫩。小兒形氣未充，臟腑不堅，因而脾常不足。特別是早產兒由于先天稟賦不足，先天體弱，由于脾胃系統還沒有完全發育，導致胃腸功能不足。消化要借助脾胃，此乃后天之本，脾為氣血生化之源。若脾虛則運化能力會偏弱，小兒飲食水谷易發生積滯，食積會增加脾胃耗傷，導致氣血生化乏源，持續會體質虛損，小兒生長發育受到影響。如果乳食運化不及，腹部發生脹滿，日常奶量不增，喂養發生中斷。乳食積滯于胃可見發生嘔吐，胃潴留;由于停留于腸，因此排便困難[7]。

3.2? 從經絡角度分析小兒推拿對早產兒喂養不耐受的治療機理

中醫推拿治療依據健脾助運、調理腸胃的原則。中醫小兒推拿由來已久，最早可見于《五十二病方》的記載，在“嬰兒病癰方”中有描述。王冰對于《黃帝內經》在注解中提到“按摩者，因此開通閉塞，可作用于陰陽”，施推拿可調節人體陰陽，對治療有益。小兒推拿是采用特定手法對小兒體表穴位加以作用，產生刺激效應，借助經絡傳導，可以實現調節臟腑經絡組織器官的作用，起到了防治疾病的功效。依據《小兒推拿秘方》的記載“因小兒無七情六欲之困，但是受風寒水濕傷食，初生因臟腑脆薄，難經藥餌，因畏藥難投，推拿適宜”[8]。由于小兒采用中藥治療存在毒副作用的影響，而推拿操作易于被接受，特別適用于小兒。由于小兒推拿可在游戲中進行，有利于實現扶助正氣，借助調理臟腑，實現增強體質、防治疾病作用。推拿除了可治療常見病、多發病，對于一些疑難雜病也具有作用。不同于成人，小兒的特點是生機蓬勃，發育迅速，所以臟氣輕靈，對于治療的反應特別靈敏。由于小兒的氣血反應特別敏捷，因此臟腑器官的恢復能力較強，如果患病，給予適當調護病情通常會快速痊愈。《小兒推拿秘訣》記載“若能驨其病癥，依其穴道施用手法……，快而效者”。由于小兒推拿是傳統中醫外治的主要手法之一，借助對小兒體表的穴位刺激，可以作用于經絡，能對多種疾病起到很好的作用。早產兒喂養不耐受的小兒推拿治療的方法為清胃經、補脾經、調五臟、揉板門。腹部操作要點（揉腹、摩腹、蕩腹、拿腹、點按中脘與天），背部（操作捏脊，下七節骨），并揉按足三里。選穴原則為順脾經旋推以補脾經，脾臟得以補氣，產生健脾助運的作用。脾胃是后天之本，如果脾運化正常，則氣血化生有源，臟腑功能才能正常。由于早產兒存在先天稟賦不足的影響，因此體質虛弱，需要補后天脾胃可養先天不足。

3.3? 從中醫基礎理論分析借助小兒推拿治療早產兒喂養不耐受的作用機理

對于早產兒喂養不耐受的推拿治療的穴位選擇和操作手法要依據中醫基礎理論。小兒推拿的主要原則是借助施以手法產生刺激作用，在小兒特定的部位起到作用，能量發生轉換，由于存在生物效應可以達到防病治病的功能。小兒推拿存在多個流派，不同流派各有所長，操作手法有所差異，流派治療原則均為補虛瀉實、調節陰陽、順應升降、調和臟腑。由于早產兒喂養發生不耐受的病機是由于脾虛導致腸胃功能失常。針對小兒的推拿，要結合病機選擇穴位手法，以保證治療效果。補脾經可以產生補益脾臟促進運化的作用，補后天可以實現養先天的作用。清胃經可以產生清除胃內積滯的作用，有利于平復上逆胃氣。板門是脾胃之門，是化積的要穴。足三里穴具有補益作用。四穴相互配合可以實現補虛瀉實的作用。調五臟可借助于五指，實現調和臟腑、調理腸胃的作用。腹部操作直接以外力作用于腹部，映射至內在的脾胃系統。背部捏脊可以調節陰陽，有利于增強體質。推下七節骨依據了腸胃主通降的原理，順應了氣機升降的基本趨勢。各種手法并用，體現出補虛瀉實、健脾助運、順應升降、和腸胃的作用。

3.4? 現代醫學角度分析小兒推拿早產兒喂養不耐受治療的原理

小兒推拿是中醫典型的治療方法，施術者會采用直接接觸患兒體表的方法，借助自身之力做功治療。小兒推拿可以說是一種絕對綠色的健康療法，無不良反應，效果好。小兒推拿療法早已成為國際兒童保健、治療的重要方法之一。小兒推拿是建立在祖國醫學整體觀念的基礎上，以陰陽五行、臟腑經絡等學說為理論指導，運用各種手法刺激穴位，使經絡通暢、氣血流通，以達到調整臟腑功能、治病保健目的的一種方法。小兒推拿的治療體系形成于明代，以《保嬰神術按摩經》等小兒推拿專著的問世為標志。小兒推拿的穴位包括了點狀穴、線狀穴、面狀穴等，在具體的操作方法上注重輕快柔和、平穩著實，推拿補瀉手法與操作程序，對常見病、多發病均有較好療效，對消化道病癥療效尤佳?；诂F代醫學分析，小兒推拿療法有利于改善早產兒喂養存在的不耐受，針對癥狀的治療是借助神經調節、激素調節得以實現的。小兒推拿體現出的特點是：①在經穴方面基于了五指經穴通聯的治療觀點。②存在有適應于推拿的穴位，穴位多集中于患兒的頭面和上肢部，穴位不僅包括點狀，還包括線狀和面狀。比如前臂處的三關穴與六腑穴都為線狀穴，指面部的脾土、肺金 、心火、肝木、腎水諸穴可以歸為面狀穴。針對特定穴位結合點、線、面狀的分布特色，可以反映推拿手法治病為主的特點。③在診斷中發展了腹診法，推拿治療上特別重視歸經施治和五行生克的基本法則。④推拿手法的應用，治療強調輕柔著實為主，手法要輕快柔和，平穩著實，形成了“按摩掐揉推運搓搖”。由于小兒推拿八法為主形成了一整套小兒推拿手法和腹式操作法。⑤在臨床操作中，一是強調先頭面、次上肢、次胸腹、次腰背、次下肢的操作程序;二是強調手法的補瀉作用;三是重視膏摩的應用和使用蔥汁、姜汁、滑石粉等介質進行推拿，這樣既可保護嬌嫩皮膚不致擦破，又增強手法的治療作用。該次研究依據了內病外治的小兒推拿療法原則，療效確切并且沒有不良反應，治療中患兒依從性良好，治療方法符合兒科臨床實際，深受兒科的認可。小兒推拿全面體現了中醫藥簡、便、廉、效的固有特色，發揮了中醫藥針對早產兒喂養不耐受治療上的優勢。由于小兒推拿受到了更多的關注，被更廣泛地應用于臨床治療早產兒因為消化系統并沒有完全發育，胃腸道功能比較差，激素分泌水平也相對較差，所以胃腸道動力不足、蠕動緩慢，食物的排空效率緩慢，長期停留在胃腸道內部，從而導致喂養不耐受癥狀的出現。推拿主要是由治療者直接接觸患兒的體表，以手部力量對患兒的體表做功，這一種外治法和機械力學的原理有著密切關聯性，操作過程中治療者的雙手可以直接將力量作用在患兒腹部，在力量向下滲透的同時也刺激到了胃腸道。借助推按治療可以有效提升胃腸道的蠕動能力，促使蠕動強化并實現胃腸排空的效果。乳食消化的速度更快，不會長期停留在腹部內，可以有效預防喂養不耐受所導致的腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀。隨著近些年醫學研究不斷深入，關于推拿治療的原理機制研究也在不斷深入，其中有研究認為，借助推拿治療可以實現對患兒血清胃泌素與血漿胃動素水平的刺激，從而實現胃腸道蠕動的強化，改善因動力不足所導致的胃腸道排空延遲，從而改善喂養不耐受問題。小兒推拿是純綠色療法，可替代部分化學藥品，減少化學藥品毒副作用，增強機體的自然抗病能力，預防病毒侵蝕和滋生，達到有病治病、無病保健的目的。隨著現代健康理念的更新，很多家長都開始信任和采用純綠色療法——小兒推拿，目前，該療法已成為國際兒童保健、治療的重要方法之一。

該次研究結果顯示，實驗組出生10 d的喂養不耐受率（16.67%）明顯少于常規組（43.33%）（P<0.05）;實驗組患兒在不同時間的體格發育指標（頭圍增長、身長增長、體重增長）均顯著優于常規組（P<0.05）;實驗組患兒在營養狀況均顯著優于常規組（P<0.05）。相關研究提到，借助中醫推拿，小兒不耐受率為18.54%，并且體格發育良好，與該次研究結果較為一致，充分證明小兒推拿可以有效扭轉喂養不耐受局面，對于新生兒成長發育具備突出影響。

綜上所述，小兒推拿對早產兒喂養不耐受的影響顯著，可以顯著提升母乳喂養質量，對于母嬰健康均有顯著推動作用。

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（收稿日期：2020-03-11）